[薦]醫療保險論文
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醫療保險論文1
[摘要]文章利用兩個縣597戶農戶樣本數據，采用Logistic模型分析了影響農戶購買小額醫療保險意愿的主要因素。研究結果表明，農戶購買小額醫療保險的意愿總體上非常強烈，家庭收入、健康狀況、對保險公司的信任程度、文化程度以及子女數量是影響保險需求的主要因素，年齡、性別、婚姻狀況對小額保險需求的影響不大。由于小額醫保與新農合在保障層次上重復設置，功能上相互替代，小額醫療保險的市場空間狹小，在既定的制度背景下，若要推行小額醫療保險，則必須在產品功能和保障水平上與傳統的新農合區別開來。
[關鍵詞]農戶;小額醫療保險;Logistic模型
隨著我國農村扶貧工程的實施及社會保障方式的改革，農民對小額保險的需求不斷增加。20xx年8月15日，保監會《農村小額人身保險試點方案》中確立了試點推行小額人身保險，20xx年“中央1號文件”明確提出要“發展農村小額保險”。截至20xx年底，全國范圍內農村小額保險累計承保超過1110萬人次，承保收入超過2.7億元，提供保障金額近1700億元。但盡管如此，我國目前農村小額保險的覆蓋率仍然不足30%,需求缺口高達5000萬人次。在首批試點過程中，各地應著力推廣多種形式的小額醫療保險，配合新型農村合作醫療制度，擇機推出可承保多病種的小額醫療保險，為農村單一家庭提供整體保障，解決低收入群體關心的各種醫療風險，彌補新農合不能滿足農戶潛在醫療需求的不足。
在對小額醫療保險的研究中，本文基于Gross-man的兩部分醫療支出模型，研究農戶的醫療需求水平以及農戶潛在的醫療需求規模及意愿，分析小額醫療保險的市場生存空間，這不但有利于分析影響小額保險需求的因素，而且有助于確定醫療保險的保障水平和繳費水平，有助于明確小額醫療保險的市場定位。
一、小額醫療保險需求影響因素分析
小額醫療保險實質上是一種健康保險產品，其需求影響因素可以比照同類的研究。當前學界對我國醫療保險需求進行研究的文獻較少，其中多是定性分析的文章，其余文章大多通過實證分析發現影響醫療保險需求的影響因素，所采用的數據既有宏觀數據，又有微觀調研數據，所采用的方法有Logistic回歸分析、灰關聯分析、相關性分析。如毛瑛(20xx)對西安地區的微觀調研數據，用Logistic回歸分析發現，年齡、文化程度、戶籍類型是影響靈活就業人員的醫療保險需求的主要影響因素;吳江鳴(20xx)采用“上海居民健康與衛生服務調查”的微觀數據發現家庭生命周期、教育、家庭收入是影響居民醫療保險的主要因素。程建林8)采用武漢市的微觀調研數據，發現農民工代際之間差異是影響醫療保險需求的主要因素等。
雖然影響個人醫療保險需求的影響因素有很多，但如果假設個人是理性的，農戶在決定是否參加醫療保險時會對這項決策的成本和收益進行比較。參加醫療保險需要付出的直接成本是支付一定量的醫療保險費，這意味著家庭開支的增加和可支配收入的減少。在付出一定成本的同時，農戶也能從參加醫療保險中獲得收益，其中最主要的是通過醫療費的減免降低家庭的疾病經濟負擔，增強家庭的抗風險能力，當然，不同的補償方案設計方式可能使參加者的受益范圍和程度不同。通過對上述成本收益的比較，只有當農戶認為參加醫療保險的凈收益大于零，即參加醫療保險在經濟上是合算的，他才會接受這一制度。因此，一方面，農戶的潛在健康需求決定了潛在的保險需求;
另一方面，農戶的保費支付能力決定了潛在保險需求的實現程度，通過這兩個方面的分析可以發現影響養老保險需求的各種因素。綜上，可以將醫療保險需求的影響因素做如下歸類：1.人口因素。家庭成員的健康、年齡、性別、撫養比、期望壽命等人口指標都可能會影響到投保意愿，Yuanli Liu et al(20xx)認為健康狀況對人們的醫療保險需求和支付意愿具有重要影響，這些研究通常把家庭的醫療開支視為衡量健康狀況的指標，家庭在過去年份(或月份)的醫療支出越高，愿意或實際參加醫療保險的可能性就越高。這實際上反映了醫療保險領域存在的逆選擇現象，健康狀況差的人由于患病概率高、預期醫療費用高而希望參加醫療保險，健康狀況好的人則因為預期參加醫療保險的預期效益成本比不高而傾向于自我保險。
2.經濟因素。影響家庭經濟的因素包括家庭收入水平、收入來源、家庭財富狀況、獲取借款的能力、農戶家庭土地數量等因素。家庭經濟狀況可能會對農戶的參加意愿產生作用相反的兩種影響，一種是正向的影響，家庭收入水平(或其他代表家庭經濟狀況的指標)越高，農戶對醫療保險費的承受能力越強，因繳費困難而不愿參加的可能性就越小;另一種則是負向的影響，家庭經濟實力越強，同樣的醫療開支對家庭產生的影響就越小，這樣的農戶對風險的厭惡程度和規避傾向就不是特別強烈。
3.社會因素。不同的個人社會經濟特征(主要是戶主的)會影響到農民對小額保險的認識，對保險功能的理解和對待風險的態度。Grossman(1975)在著名的人力資本模型中將健康與消費作為效用的兩個組成部分，認為受教育水平和健康水平表面之間存在正相關的關系，但實質上兩者之間并不存在直接的因果關系。Spasojevic(20xx)，DeWalque(20xx)采用不同的數據，同樣發現文化程度與健康需求和投保意愿呈現正相關，但是Currieand Moretti(20xx)的研究卻認為文化程度較高的個人普遍具良好的工作環境和穩定的收入來源，因而具備保費支付能力，因此，教育水平通過收入水平影響到投保意愿。
4.農戶所在社區的特征。由于醫療保險的'組織、管理、籌資、風險分擔均是在社區范圍內進行的，因此，農戶所在社區的特征對其參加意愿也有重要的影響。Evans，Pritchard(1940)最早論述了群體之間的互助保險行為，并且指出，在缺乏正式的保險機制的情況下，傳統的農業社會能夠自發形成一個風險共擔機制。Plateau通過博弈模型證明了這種互助關系缺乏有效的約束，在有正式保險機制的情況下，當投保成本足夠低時，很難繼續維持下去。
5.其他醫療保障形式的影響。目前農村地區還存在多種正式或非正式的健康風險保障形式，包括在政府推動的合作醫療制度、兒童計劃免疫制度、孕產婦保健保償制度、學生意外傷害保險等，農村居民之間的互助，比如親朋好友之間通過資金或實物捐助、幫忙照顧患者、代替患者勞動等方式給予患病家庭支持也是農村傳統的一種非正式風險分擔機制。
二、數據、研究方法與估計結果
本文的數據來源于中山大學社會保障研究中心20xx年“新型農村合作醫療可持續發展研究”課題組對廣東省云浮市各縣的農戶進行入戶調查，調查內容涉及到農戶的基本情況、收入與儲蓄習慣、風險和風險管理策略、對保險的認知以及醫療需求等。
在調研中，我們向農戶介紹了一種虛擬的商業醫療保險產品：它的保障范圍與合作醫療相同，每人每年只需交30元，就可以報銷醫療費用總額的40%，最高報銷額度是5萬元(比如合作醫療的報銷比例為30%，那么加上這種醫療保險，總的報銷比例就可達到70%)。為了獲得農戶對這種保險124的投保意愿，首先詢問受訪者的購買意愿，對于愿意購買的，追問其購買的原因;對于不愿購買的，追問其不愿購買醫療保險的原因以及在同樣的保障水平下，期望以怎樣的價格接受這款產品。
在受訪農戶中，明確表示愿意投保的有171人，占總人數的32.02%;不愿投保的有301人，占總人數的56.7%。在未參加新農合的59人中，有27人愿意購買此商業醫療險，所占比例為45.8%;
在參加合作醫療的475人中，有30.3%的人愿意購買此保險，可以看出，即使參加了新農合也會有人購買這種保險。部分沒有參加新農合的個人也愿意投保。
在數據處理過程中，采用SPSS15.0統計軟件進行Logistic回歸處理。首先通過自變量與因變量間的交互分類分析和等級相關系數檢驗;然后采用逐步回歸的方法，篩選影響需求意愿的自變量。
最后，進行logistic回歸，由于數據是未分類數據，故采用最大似然logistic估計。
對具有投保意愿的人群進行分析，研究發現影響投保意愿的主要有以下因素：1.在人口因素方面，對醫療保險需求具有顯著影響的因素主要包括期望壽命、家庭撫養比和健康狀況。期望壽命與投保意愿的系數為0.086>0，反映了個人的期望壽命與醫療保險需求之間的正相關關系，人們當期的生活滿意程度是影響期望壽命的主要因素，生活富足的家庭一般都對壽命有較高的期望，他們的投保意愿更為強烈;家庭撫養比與投保意愿的系數為0.424，這與撫養比與養老保險的投保意愿相一致，說明撫養比較高的家庭，醫保投保意愿較高，而且這一結論具有很強的顯著性;健康狀況對醫療保險需求影響的值為1.424>1，說明健康狀況越差，對醫療保險的需求意愿越強烈，表明醫療保險的需求中存在明顯的“逆選擇”傾向。
2.在人口因素中，對保險購買意愿沒有顯著影響的因素包括年齡、性別和婚姻狀況。其中，年齡與醫療保險的購買意愿的系數為0.005>0，說明隨著年齡的增大投保意愿可能增強，但這一結論沒有通過假設檢驗，其中存在兩種可能的原因，其一，在戶主年齡較大，當其子女都是成人時，戶主患病時可以得到子女的經濟援助，因而對醫療保險需求較低;其二，當戶主年齡較小時，其子女尚未成年之時，醫療保健開支是家庭的重要組成部分，對家庭的經濟壓力比較大，因而此類家庭對醫療保險的需求比較大。而性別對醫療保險的購買意愿并沒有顯著影響，原因在于農村家庭中，男性多為“一家之主”，是否購買醫療保險都是由男性戶主作決定的，受統計樣本中女性戶主數量較少的限制，戶主性別對醫療保險購買意愿的影響并不顯著。婚姻狀況并未進入最后的回歸模型，說明婚姻狀況對預測醫療保險的作用并不明顯。
3.在經濟因素方面，農戶人均年收入會顯著影響到投保意愿，但并非收入越高投保意愿越強烈，以年人均收入12000元為對照組，按照收入從高到低，發生比分別為2.457，1.528，0.691，0.698，如果按照投保意愿從高到低來排名，順序依次是：7200-12000元組、4800-7200元組、12000元以上組，最后才是4800元以下組，說明家庭收入和醫療保險需求并不呈現正相關關系，最高收入組(12000元以上組)的投保意愿反而比中高和中等收入組的投保意愿低;農戶借款的容易程度與投保意愿也呈正相關，而且在5%的水平上具有顯著性，說明不容易獲得借款的家庭的投保意愿較小。
對保險公司的信任程度是影響個人投保意愿的核心主要因素，具有很高的顯著性，說明在農村推行小額醫療保險，獲取農戶的信任至關重要。
4.在社會影響因素方面，文化程度與投保意愿呈正比，具有較高文化水平的家庭的投保意愿更為強烈，說明文化水平較高的農戶可能更加懂得利用保險機制規避醫療風險;是否參加新農合對投保意愿的影響也很顯著，說明農戶參加新農合后購買小額醫療保險的意愿會明顯降低。對保險機構來說，新農合對小額醫療保險具有一定的替代性，在農村推行小額醫療保險的風險較大。此外，雖然到鄉鎮中心的距離對個人投保意愿的影響并不顯著，但也可以發現，較為偏僻的村落接受到的保險信息更少，并且保險購買和索賠都感覺不方便，這在一定程度上削弱了農戶的保險需求意愿。
三、結論
通過患病概率模型和醫療支出模型考察了影響農村居民患病概率和醫療支出的諸多因素，發現個人的年齡、性別、文化程度、收入水平和是否參加保險與個人的患病概率和醫療支出顯著相關，農村居民的醫療支出收入彈性為0.359，從定量的角度解釋了農村居民的醫療需求行為。通過Logistic模型發現，家庭收入、健康狀況、對保險公司的信任程度、文化程度以及子女數量是影響保125求的主要因素。年齡、性別、婚姻狀況對小額保險需求的影響不大。這些結論的提出具有一定現實意義和政策價值。
1.居民的家庭收入越高，所采取的疾病預防措施會降低疾病的發生率;農戶的文化程度越高，對健康的關注會降低疾病的發生率。說明農村疾病預防和健康知識的普及工作的重要性，通過宣傳，可以提高農民的健康意識，可以減少他們的患病概率，從而降低醫療費用的支出。
2.農村醫療保險顯著降低了農民個人的醫療費用負擔，但是，參加醫療保險的農戶的疾病發生率卻比較高，說明醫保的推廣中存在明顯的逆選擇現象。因此，農村醫保制度必須考慮道德風險和逆選擇，在保險基金的籌資中留足準備金。
3.隨著農村人口老齡化程度的加劇，農村醫療保險的償付壓力將逐漸增大，而目前關于人口老齡化對醫療保險的影響的研究還不充分，因此，人口老齡化對醫療保險基金支付壓力的定量測算就顯得極為必要。
4.家庭規模是影響醫療開支的重要因素，人口規模較大的家庭中，老人的贍養越充分，但是隨著我國農村家庭規模的縮小，包括醫療、養老在內的老人贍養問題將愈加嚴重，所以，在農村醫療保險制度的構建中應該特別關注老人醫療保險問題，可以嘗試建立長期護理保險，更好地解決“老有所醫”的問題。
5.農村居民的醫療支出占總收入的比例還很小，農民的醫療支出收入彈性僅為0.359，說明農戶的收入水平還不高，對健康和醫療還不夠重視，但是隨著農民收入水平的提高，農戶對醫療服務的需求勢必會加速膨脹。
6.小額醫療保險的市場空間狹小。因為小額醫保與新農合與在保障層次上重復設置，功能上相互替代，新農合已經保障了住院、正常分娩、大病救助以及部分門診項目，在既定的制度背景下，如果要推行小額醫療保險，則必須在產品功能和保障水平上與傳統的新農合區別開來，或是以保障大病重疾為主，或是在新農合保障水平之上再提高保障水平。但是，如果保障水平定得過高，則容易引發道德風險和逆向選擇，如果采取“重疾”保障模式，則必須在繳費方式和保障范圍上作出靈活調整，因此，小額醫療保險的市場空間不大。實質上，新農合是一項有政府補貼的小額醫療保險制度，目前保險機構可以利用專業化優勢，通過資金托管、風險監管、運營監督等方式參與新農合管理，提高新農合運營效率。
醫療保險論文2
摘要：目前，隨著國民經濟增長，我國醫療保險體系也發生了鮮明的變化，其潛在的弊端越來越突出。如何滿足廣大群眾的需求，推進職工遠程醫療保障服務項目發展，尤其保證職工醫療保險遠程化順利進行是目前迫切需要解決的難題。論文探究職工醫療保險在企業、醫療機構、政府三方，都牽扯著許多難題。論文在探究職工醫療保險遠程化相關概念的基礎上，分析其職工醫療保險遠程化的現狀，并發現其中存在的主要問題，最后針對這些問題，對落實管理工作、實施相關措施等方面提出一些建議。最終，為進一步加強和完善我國職工的醫療保險制度而努力。
關鍵詞：職工;醫療保險;遠程化
將遠程醫療服務項目納入基本醫療保險制度中，能夠解決實際生活中職工醫療遠程化中存在的問題，促進國家醫療保險政策與人民群眾生活實際相結合，具有深遠的意義。
一、職工醫療保險遠程化相關概念
(一)職工醫療保險職工醫療保險，是一項對職工的基本社會保障制度，是在政府政策實施下，企業為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立起來的。企業或單位可以建設個人與單位就醫保險基金，也就是說，當參保的職員在患病就診時所產生的醫療費用，然后由指定的醫療保險機構對職員進行相應金額的經濟補償。換一句話來說，依法對職工實施職工醫療保險，是通過法律、法規強制推行的社會保障制度。一般來說，實行社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合的基本模式，屬于社會保險的一個基本險項。基本醫療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止患病“因病致貧”。
(二)遠程醫療保險
遠程醫療，指的是通過網絡科技，如是計算機技術，或者遙測、遙控等遠程技術為載體，最大限度地挖掘出大醫院或專科醫療中心的相關技術與優勢，如一些先進的醫療技術以及具有優勢的醫療設備，這些技術可以遠程操控，在一些醫療基礎設施以及就醫條件相對差的邊遠地區，進行醫療服務。遠程醫療保險醫療健康行業的一個重要組成部分，以價值為基礎的醫療健康作為一種產生額外收入的方式，降低成本，提高職工滿意度。在過去的十年中，醫療健康中一個最大的變化是遠程醫療正在經歷快速增長，并且在許多行業中得到了廣泛應用。而職工遠程醫療則是指針對于職工建立起的一套服務項目體系。
二、職工醫療保險遠程化存在的問題
(一)遠程醫療報銷不足
遠程醫療實施的主要障礙就是醫療報銷不足，醫療報銷不足主要原因在于遠程醫療會診按每小時或每次計費，其報銷流程中，經常出現適用范圍不明確、醫務人員的積極性不高、與分級診療脫節以及醫保支持力度不夠等。這些問題最終導致的結果就是職工醫療保險保險不足。
(二)職工醫療保障覆蓋面不夠廣
目前來看，職工醫療保障覆蓋面不夠廣，尤其從目前企業職工基本養老保險的覆蓋面來看，其覆蓋面較窄。而從遠程醫療保險這方面來看，我國在這方面有很度欠缺之處。以網絡為主要平臺的遠程醫療技術并不成熟，而且也沒有得到廣泛的應用。首先，我國擁有醫院信息系統的醫院并不是很多，根本不能滿足廣大人民群眾的就醫要求。其次，就該系統本身還存在諸多瑕疵有待改進。再來，各個醫院對于系統所運行的標準沒有一個明確的界定，進而導致了，各個醫院之間以及一些社會上的相關部門彼此隔離開來，無法構成一個有機的整體。除此之外，還存在一個更為嚴重的問題。由于資金不能及時的分配到位，導致該體系不但無法繼續向前發展，反而會出現止步不前的現象。相比之下，在發達國家，它們的遠程醫療、在線醫療早已憑借著信息技術的發展而得以壯大，并且日趨成熟，而我國尚處于起步階段。職工遠程醫療服務包括不應該緊緊局限于一般遠程醫療服務，也應該提供一些特殊遠程醫療服務，為了滿足不同病患的多種需要。綜上所述，以促進企業員工自身醫療保障的滿意度以及遠程醫療事業得以發展，應該擴大職工醫療保障覆蓋面。
(三)看病貴和看病難
職工醫療保險的問題也就越來越明顯，看病貴和看病難的問題都成了職工醫療保險工作進行的阻礙。社會大眾都在呼吁國家出臺新的，進一步自醫保制度誕生以來，醫保資金如何歸集，如何使用，如何避免浪費。例如，有些參保人刷醫保卡卻刷出電冰箱，造成大量醫保資金浪費;有的醫院因醫保基金不能及時足額結付，不愿接收醫保病人;有的大病職工醫保費用不夠用、又無力自掏腰包，甚至因病致貧返貧，這是在全國許多城市普遍存在的問題。
三、職工醫療保險遠程化解決方案
(一)提升醫療報銷比率
隨著目前遠程醫療不斷發展變化，許多醫療機構已經意識到了遠程醫療能節約成本、提高職工滿意度。從企業機構以及政府來講，應該將繼續擴大遠程醫療的覆蓋面作為首要工作任務。報銷是遠程醫療實施的主要障礙，所以針對遠程醫療服務制定完備的新的法律。為此，遠程醫療服務供應商應該接受探索支付模型超越費用的服務償還機制。另外，根據機構之間的合同，提供一些職工愿意支付的方便的、有價值的服務。遠程醫療企業為職工提供遠程醫療費用的報銷，例如，可以增加虛擬遠程診治，讓自費的職工客戶能夠享增值服務。只有提升醫療報銷比率，職工醫療保險遠程化才能夠順利推進工作。
(二)擴大醫療保障覆蓋面
擴大醫療保障覆蓋面，就需要堅持吸收國外優秀的科研成果，結合國內實際情況，完善醫療保障制度。在政府方面，應該提倡更多的醫療保險機構和醫療保險計劃遠程醫療服務的覆蓋面。尤其，應該大力引進一些先進的遠程技術，來推進職工社會基本保障。在最近的十幾年以來，很多醫院開始啟動網絡信息技術，來改善醫療服務。比如，利用計算機、微電子技術以及通訊等信息技術，不僅更加科學精密而且還運用于遠距離的醫療衛生服務。例如現在，很多國家的遠程醫療服務技術十分成熟，可以采用遠程系統來對病患進行異地專家會診、異地外科手術、心電監護、家庭護理等諸多方面。而且，也應該擴大職工遠程醫療保障范圍，豐富類目，清晰明了。所以，可以通過以遠程醫療信息系統，來構建職工醫療保障服務功能。在信息高度發展的現今，應該將計算機應用技術與醫療體系相結合，這樣的`技術革新可以大大改善我國醫療保障制度，并且促進我國衛生保險行業革新發展。
(三)解決看病貴和看病難
解決看病貴和看病難就應該規范管理、防止項目濫用、確保基金安全。也就是要應該做到以下幾個方面。一是納入基本醫療保險基金支付的遠程醫療服務項目，應在全省統一的遠程醫療專網下，通過省級遠程醫療平臺開展。二是定點醫療機構提請遠程會診前應首先實施院內會診，遠程會診服務項目僅限于住院支付，原則上每個住院周期支付一次費用。三是參保職工或家屬單方面要求提請的遠程會診不納入基本醫療保險基金支付范圍。四是各地要結合醫療服務價格項目規范，認真做好項目對應及信息系統數據庫更新、醫療費用結算等工作，務必做好及時結付醫保基金的工作。同時，還要加強對遠程醫療服務項目的監管和費用審核，規范醫療服務行為，維護醫保基金安全運行。然而，有時候還存在著職工醫療保險隱性債務，隱性債務也就是評價社會保險基金負債規模的重要指標。例如，據調最新的查數據顯示，如果在醫保制度當中使用“遞推”法，該方法可以有效地計算參加醫保改革的人群，能夠在一定程度上彌補目前正在面臨的醫療保險資金的缺口，并且，可以有效地緩解新舊醫療保險制度下形成的隱性債務對醫保基金的壓力，一定程度上可以解決隱性債務的措施。所以，也應該加強醫療機構之間的遠程會診、遠程醫學教育及其醫護協作。綜上所述，提高職工醫療報銷效率、擴大職工醫療保險保障覆蓋面、解決看病難的貴的問題是破不急待的。另外，解決職工醫療保險遠程控制中的問題，也可以通過多方合作的方式進行，來解決職工看病存在的各方面難題，那么也就從而推動信息化醫療保障發展，進而提升社會整體醫療服務水平。
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醫療保險論文3
摘要：本文通過介紹國家醫療保險、商業醫療保險、社會醫療保險、儲蓄醫療保險這四大國外醫療保險模式，并對比其代表國家醫療保險制度的特點分析各國制度的優勢劣勢，結合本國醫療保險制度現存的問題，淺談對我國醫療保險制度改革的啟示。
關鍵詞：醫療保險模式；中國醫保現存問題；醫療改革
醫療保險制度起源于德國，它的確立來自于1883年德國頒布的《疾病社會保險法》，而后其他各國紛紛效仿，建立相應的醫療保險體系，我國也不例外。中國作為一個發展中國家，要想建立一個完備的醫療保險體系，不僅要考慮我國現階段的經濟承受能力與政治社會問題，而且還需要了解與借鑒發達國家的醫療保險模式，通過分析各國醫療保險模式并結合國情，建立有中國特色社會主義的醫療保險制度。
一、國外醫療保險模式概述
（一）國家醫療保險——以英國為例
國家醫療保險是指中央政府通過稅收籌集醫療衛生經費，醫療費用由政府控制預算分配到醫療衛生機構和全科醫生，免費向全體國民提供醫療衛生服務。通過該模式，醫療資源得以公平分配并使用，以確保公民享有醫療服務的普遍性和公平性。英國是國家醫療保險模式的代表國家之一，它實行的醫療保險制度分為兩部分：國家保健服務和私人醫療保險。國家保健服務制中，每個英國公民都有各自的家庭醫生或全科醫生，公民到政府規定所在地全科醫生診所登記注冊，患病時到該診所診治；同樣公民患病，也可以到英國醫院。目前，英國95%以上的醫院都是國立醫院，主要承擔住院服務和急診，但居民必須通過家庭醫生的推薦轉診才可入院治療，但凡英國公民，都可以在醫院接受免費的治療；當然，英國也存在私人醫療保險，絕大部分是私營企業將其作為職工福利為雇員繳納部分或全部保險金，這種保險是對于國家保險服務的補充，而且規模較小。優點：政府把籌措的經費直接撥給醫療衛生機構，向全民提供免費或價格低廉的醫療保健服務，體現了資源的公平分配，強調了居民享有看病的全民性和平等性特點；缺點：過于強調公平，造成效率低下，醫療需求膨脹，醫療費用急劇上升，使國家財政負擔加重。
（二）商業醫療保險——以美國為例
商業醫療保險是保險公司以自由企業為主，保險公司根據醫療保險品種和類型進行市場化定價，投保人繳納一定費用來確保受保人患病時，保險公司按照保險合約支付醫療費用的制度。美國的醫療保險制度主要以商業醫療保險為主，商業醫療保險由于為自由企業主辦，如果想得到商業醫療保險的保障必須繳納高昂的保費，到目前為止，約2/3的美國公民或同雇主簽訂的勞動合同協議參加了商業醫療保險，或個體經營戶通過自行繳費參加商業醫療保險。對于那些無業者、低收入者、退休老人因為難以接受高昂的保費，所以很難得到醫療保障，此時美國的社會醫療保險就有存在的價值。某種性質上，社會醫療保險是商業醫療保險的補充。優點：強調個人的自由選擇權，投保人可以根據自己的需要而進行投保；由于醫療保險機構的市場化，通過競爭可以促進保險公司爭先恐后的提供水平較高、質量更好的醫療服務。缺點：因為過于強調權利與義務的對等，缺乏公平性，只有繳納高昂的保險費才能享受醫療待遇，以至于低收入或無業者難以參保，享受不到相應醫療服務。
（三）社會醫療保險——以德國為例
社會醫療保險制度，是通過立法形式強制規定雇主和雇員按照一定的比例繳納保險費，建立社會保險基金，通過大數法則分擔風險的機制，把少數社會成員患有疾病的風險分攤到全部參保人員的一種醫療保險模式。德國醫療保險自立法以來，經過一個多世紀，醫療保險體系中最為重要的是法定的社會醫療保險，在德國大約有7762萬人（約90%的`德國居民）參加該種醫療保險。參保人群為失業者、低收入者或殘疾人等，參加法定保險的雇員只需繳納醫療保險所規定費用的一半，另一半由雇主承擔。無工作的家屬，可以隨有工作的家庭成員進行參保。工人和雇員月工資在3600歐元下的都必須參加，超過這個限度可以自行選擇除法定社會醫療保險以外的兩種模式——社會醫療保險和私人醫療保險。優點：資金籌集多元化，覆蓋范圍比較廣泛，保障基金在成員之間統籌使用，符合大數法則原理，體現了該模式的風險共擔，互惠互濟的宗旨。缺點：這種模式籌集基金采用現收現付方式，費率受人口年齡結構與人口就業比例影響很大，在人口老齡化、就業率下降時，費率過高而難以接受。
（四）儲蓄醫療保險——以新加坡為例
儲蓄醫療保險是指法律強制性規定雇員單方或雇員、雇主雙方繳費，建立醫療保險儲蓄賬戶以雇員以及家庭的名義，用于支付本人或其他家庭成員的醫療費用，有政府予以補貼的一種醫療保險制度。新加坡在1984年制定了“保險儲蓄計劃”，立法要求工作者都要參加，每月按照工資比例存入個人賬戶中，用于支付住院費和門診治療項目。會員退休領取存款時，保健個人賬戶必須有最低存款值——115000新元。在新加坡還有兩種醫療保險措施——保健雙全與保健基金。這兩種措施，主要是對保健儲蓄計劃在患有重大疾病、低收入人群和老年人等弱勢群體的補充。優點：資金供給穩定，強調個人責任，鼓勵居民合理利用醫療服務，浪費相對減少，無形中控制了傳統第三方付費引起醫療費用不合理上漲的現象。缺點：由于充分強調權利與義務的統一，缺乏社會統籌，不能實現基金的調劑使用，缺少互濟互惠功能。
二、我國醫療體制現狀
我國醫療保險制度建立于20世紀50年代初期。該制度實施半個多世紀以來，經過多次改革，在保障職工的身體健康、減輕職工的個人以及家庭負擔、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進了經濟發展以及社會的穩定。但我國的醫療保險制度也存在一些漏洞，主要體現如下：
（一）醫療保險費用拖欠、少繳、漏繳的現象嚴重
對企業而言：隨著經濟發展水平提高，社保繳費基數逐年增加，尤其醫療保險現行政策規定單位繳費比例為6%-8%，企業感到每年繳費壓力比較大，繳費負擔較重，企業選擇虛報降低的繳費基數，造成醫療保險費用少繳的現象；某些企業責任意識較弱，企業把工作的重點放在創造企業經濟效益上，不愿為職工參保，形成醫療保險漏繳的現象。對于個人而言：一些在職員工流動性比較大，勞動關系難轉移，所以出現了現公司無法繳費的狀況，造成醫療保險費拖欠的情況；個人經營者的醫療保險繳費比例達10%左右，個人壓力比較大，以至于虛報繳費基數，造成個人少繳現象。
（二）醫療保險基金使用不合理
部分醫療機構因經濟利益提供不合理的醫療服務，會造成醫療保險基金的浪費。為了得到更多的經濟收入，醫療機構需要擴大服務人群，甚至有些醫護人員可以從服務、藥品中得到不正當經濟利益，患者的費用意識較弱。所以醫生可能要求看病者做一些不必要的檢查，開出病人不需要的藥品。而對于這一現象，需要相應的控制機制來制約，進而體現了我國的醫療保險控制機制的缺失。
三、國外醫療保險模式對我國醫療保險改革的啟示
通過分析國外醫療保險模式，可以了解每個國家的醫療保險制度是受該國的經濟、政治、社會因素諸多影響的，但都是有共性的，結合本國的醫療現狀和國外醫療保險模式的共性，可獲得以下醫療保險改革啟示：
（一）加快醫療保險立法
在德國，醫療衛生方面的立法是較為全面的。法定醫療保險法律有《社會法典》、《法定醫療保險組織結構發展法》、《社會健康保險法》等，關于醫院運營成本以及補償的法律有《全國醫院價格條例》等，規范醫院投入成本及補償的法律有《醫院籌資法》、《住院醫療服務費用補償法》等，還有一些機構授權和職責規定的法律。可以看出，德國在醫療衛生方面法律較多，而且立法很有成效。我國黨的十八屆四中全會曾提出，加快基本醫療衛生法的立法，修改并完善重要的專項性法律發揮，提高依法行政水平，彰顯依法治國成效。國家已經意識到立法的重要性，但至今醫療衛生法律仍有缺失。目前醫療保險費用拖欠、少繳、漏繳的問題十分嚴重，可以通過嚴格的法律規范并懲戒，以此來減少該現象的發生。
（二）實施醫療保險層次的多元化
美國的醫療保險是以商業醫療保險著稱，商業醫療保險是將醫療保險進行市場化提供，保險公司多為以盈利為目的的企業，這些企業在市場中競爭，想贏得利益，需要提供高質量，多樣化的服務來滿足人們需求。對于無業者由社會醫療保險提供保障。因此，商業醫療保險和社會醫療保險共同形成美國的醫療保險多元化的層級。目前，我國的基本醫療保險水平較低，只能保基本。雖然有商業醫療保險作為基本醫療保險的補充，但是商業醫療保險的保費過于昂貴，使得低收入人群還是無法享受高質量的醫療服務。甚至無業者因為無收入，可能連基本醫療保險待遇都無法享受，所以我們在加以完善原有兩種醫療保險制度的同時，還要建立補充醫療保險和社會醫療救助來確保低收入、無收入居民也得到基本醫療保障，形成基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險、社會救助等多層次的保障體系，為全國居民提供完善的醫療保障。
（三）堅持醫療保險水平的適度性和范圍的合理性
英國是福利國家的代表之一，英國的醫療保險，政府和企業幾乎負擔所有的醫療費用，只要是英國的公民，都有權利到醫院接受價格低廉或完全免費的醫療服務。由于提供的醫療保險水平過高，范圍過廣，目前英國財政出現危機，赤字難以彌補。要制定一個完備的醫療保險制度，必須要根據本國的國情，英國已經是發達國家，但在提供廣泛而公平的醫療保險服務都如此困難，而對于處在發展中國家的本國更是不易之事。我們要從實際出發，制定合理的醫療保障水平，必須遵守“低水平、廣覆蓋”原則，想要完成廣泛的覆蓋全民范圍，需要一個漸進發展的過程，只有經濟得到進一步的發展，才能得以實現。
（四）建立有效的醫療費用控制機制
新加坡的醫療保險制度要求職工每個月按照工資一定比例存入個人賬戶，而個人賬戶是用于支付醫療費用的。在這種制度下，強調個人責任，公民患病到醫療機構診治，由于賬戶內的錢財用于支付醫療費用是有限的，促進了公民合理利用醫療服務，如有醫生開設出不必要的檢查和藥物，公民自身會抵制甚至拒絕，這樣減少了浪費，也形成了自我控制機制。目前，我國醫療保險最令人堪憂的現象就是基金使用不合理。醫院為了獲取更多的醫療費用，讓受保者做一些不必要的檢查，開出不對癥的藥品；受保者的醫療費用意識不夠，過度使用醫療基金等。這一系列現象，需要建立有效的控制機制。對于醫療服務的供給方，我們可以實行“定額支付、總量控制、超支不補、結余歸院”的措施，還可以引入競爭機制，通過競爭盡可能的降低成本，提供高質量的醫療服務；對于受保者一方，實行費用分攤，通過分攤費用來增強患者的醫療費用意識。還可以縮小醫療保險報銷范圍與報銷比例以控制患者過度使用醫療基金現象。
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醫療保險論文4
摘 要：文章介紹了我國社會醫療保險發展的歷程和現狀,對現行社會醫療保險制度存在的缺陷進行了分析并提出了完善醫療保險制度的措施.更多保險論文相關范文盡在職稱論文發表網。
關鍵詞：保險論文
一、我國的社會保險制度
自1951年實行《中華人民共和國社會保險條例》以來，隨著我國社會主義建設事業的快速發展，我國的社會保險制度得到了不斷的修訂和補充，其實施范圍逐步擴大，享受社會保險的職工人數也在逐年增加。隨著我國社會保險制度的實行和完善，為越來越多的廣大職工群眾解決了后顧之憂，解決生、老、病、死、傷殘等方面所遇到的困難。通過發展我國的集體福利事業，不僅改善了職工們的生活，而且還提高了職工們的健康水平，對我國的發展事業帶來了巨大的作用，它調動了職工群眾的勞動積極性，促進了社會主義和諧建設事業的發展，充分顯示出了我國社會主義制度的巨大的優越性。
二、我國現行社會保險制度改革現狀及問題
近年來，隨著我國經濟建設事業的不斷發展，我國社會保險制度也得到了不斷完善，為促進我國和諧事業的發展發揮了巨大作用。但是就目前我國現行社會保險制度的發展情況來看，仍然還存在著一些問題：
1、隨著社會保障制度改革的`深入，我國社會保障制度設計得越來越復雜。過去整個社會保障制度建設具有明顯的應急特征，某項保障制度受重視的程度隨著不同社會群體政治呼聲的大小、部門勢力的大小或者個人影響的大小而發生變化。非制度化特征十分明顯，法制化水平不高，即使已有法規也嚴重缺乏執法力度，部門之問、制度之問、上下級之問缺乏溝通、缺乏協調，越位和缺位現象時有發生。社會保障資金籌措不規范，對資金的管理水平有限，對社會保障資金的監督有待改善。信息化管理水平也有待提高。
2、我國現行的社會保險制度中還存在著某些制度或待遇沒有從有利于我國社會生產的發展出發，沒有從有利于調動職工人員的積極性出發，而只是單純的為了勞動的保險而進行保險。嚴重挫傷了許多在職職工的積極性，對于一些職工來說，他們擔負著繁重的任務，工作負荷量大，但是工資待遇卻不高。導致了這些人消極情緒的滋長。這不僅影響了職工內部的團結，影響了他們勞動積極性的發揮，而且還嚴重阻礙了我國社會勞動生產率的提高。
3、我國現行的社會保險制度在其管理體制上還存在著嚴重問題。就目前的管理體制來看，我國實行的制度還是部門單位“所有制”，即各自管各自的，這種管理制度產生了管理不統一不協調的問題，導致整個制度的不健全以及人力、物力、財力的嚴重浪費。例如，機關事業單位的保險待遇，就與企業的保險待遇不一樣，兩種制度，兩個標準，沒有達到統一協調。另外，我國目前的社會保險福利其費用開支大，管理不夠嚴謹，浪費也很嚴重。總之，我國現行社會保險制度的這些問題，不僅拖了我國現代化建設的后退，而且對我國的社會保險制度的改革和發展也是一個巨大的障礙。
三、我園現行社會保險制度改革對策
針對前面提到的關于我國現行社會保險制度所存在的問題，對我國現行社會保險制度的改革提出了一下幾點建議：
1、完善《社會保險法》配套制度辦法是當前關鍵所在。《社會保險法》確立了社會社會保險基本法律制度框架，各省、市應適時啟動地方相關制度文件的制定、修訂工作，逐步形成以《社會保險法》為基礎、以相關配套法規規章為支撐的社會保險法律法規體系。對過去與《社會保險法》不一致或者相抵觸的內容，要在法律生效實施前進行修訂或者廢止，以維護法制統一。
需要以全面掌握其立法宗旨、基本原則和制度內容，精心組織相關人員對《社會保險法》的學習培訓。
2、介于我國目前的社會保險管理體制的問題，要求在我國現行社會保險制度改革中不斷的改革管理體制，優化管理體制，并建立一個專門的、統一的社會社會保險管理機構，規定該機構的責任和工作職責，即貫徹落實我國的相關法律法規，保證我國社會保險制度改革的順利進行。建立一個專門的管理機構，不僅可以集中精力來發展我國社會保險制度的改革事業，而且還改變了我國現行的管理體制，完善了企事業單位的管理活動和生產活動，這些都是順應社會發展的需要。
3、根據我國社會發展的現實建立適應不同層次的社會社會保險待遇制度。就我國目前的社會經濟的發展情況來看，各地區，各省市，其經濟發展水平及經濟實力存在高低不一的情況，對于社會保險待遇的規定，就需要根據不同的情況制定相關的內容，增強社會保險待遇的彈性化。另外在涉及到具體的保險待遇制定過程中，也要求建立多層次的待遇水平，對社會保險待遇分清主次和輕重。首先，可對社會保險項目中的病、死、傷、殘及退休等項目做一個相應的保險待遇規定，其次，再考慮一些次要的問題，如失業保險等。為了調動廣大勞動人民的積極性，可由國家來保障社會保險中最低的生活必須保險，在此基礎上，再根據企事業單位或個人所繳納的保險基金，來決定其所享受的社會保險的待遇的大小。這樣，就相應的解決了社會保險中所存在的不公平問題，調動了廣大勞動者得工作積極性，同時，有國家作保，也保證了勞動者的生活需求，二者相結合，促進了我國社會的發展。
醫療保險論文5
北京市醫保中心醫保管理數據信息采集系統日趨成熟，醫保基金監管完成了從無到有、從人工審核到智能監控的轉變，實現了對醫療行為的事前提醒、事中監控、事后分析，醫保監管方式進入全口徑審核、全方位監管時代。同時，隨著醫保數據庫的完善，北京市醫保中心在加強總額控制的基礎上，推進DRGs等多種支付方式結合的醫保付費方式改革，并建立可量化的指標體系對定點醫療機構進行考評。作為醫保定點醫療機構，隨著醫療保險管理方式信息化改革的不斷推進，如何應對這一變革無疑是醫院現代化建設過程中的一次重大挑戰，采用科學的管理策略進行合理的信息數據管理已經成為當前醫院所面臨的主要任務。目前，很多醫院已將醫保拒付管理、醫保總額預付指標管理、醫保DRGs費用管理等信息系統開發作為重要管理措施，而醫保信息系統的有效運轉依賴于準確有效的數據。因此，對數據信息的精確獲取和有效利用是醫保信息化管理的基礎和關鍵。作者論述了數據信息在北京友誼醫院醫保管理中的作用、數據信息的獲取及分析方法。
1數據為根本，確定醫院戰略決策
隨著北京市醫保數據庫、醫保數據管理體系的建立，為提高醫保基金使用效率，20xx年起北京市醫保中心逐步完善了總額預付管理的考評機制。從僅對醫療總費用考核過渡到對定點醫療機構人次人頭比、拒付比例、次均費用、藥占比、病案上傳率及質量、群眾滿意度等質量指標進行考核，并將考核結果納入定點醫療機構年終考評。20xx年總額額度核算方式再次改變，將以往的結余額全部留用改為按分段計算累加（結余額在本院20xx年指標額5%以內的部分全部納入結余核增額，5%～10%以內的部分按50%納入結余核增額，10%以上的部分不納入結余核增額）。醫療保險改革重點已由擴大范圍轉向提升質量[1]。北京市醫保中心總額預付管理方式的細化促使醫院應加強自身應對能力才能確保總額預付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫院可持續發展。因此建立完善的信息數據鏈，是快速反應能力的基礎，是危機問題應對的根本，及時調整的依據。我院對下達的總額基金進行測算，結合自身數據完成情況，分析質量核減系數、結余核增額，在保證醫療安全、醫療質量的前提下，積極調整費用結構，鼓勵科室先進技術的申報開展，扶持重點學科、優勢學科，合理分配，確保總額費用的有效利用。通過對醫保數據源的及時獲取，充分分析，了解潛在問題，醫院決策層及時采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學的判斷和決策，保證醫院健康發展。
2深度挖掘數據，建立統計分析體系
醫保管理數據建設是醫院信息化建設進程中不可缺少的組成部分。通過對歷史數據的分析統計，科學預測未來的發展趨勢，明確醫保的管理方向。通過完善數據管理，提高醫療保險管理效率及科學性，從而進一步提升醫保管理水平。
2.1數據挖掘
數據作為醫保管理的切入點，是指標分析、指標制定的基礎，數據采集的完整性、準確性，收集的及時性至關重要。我院醫保數據主要來源為醫院信息系統（HIS）及北京市醫療保險院端業務組件，兩組數據之間存在著一種相互依存、相互促進、相互補充的互動關系[2]HIS系統數據主要為臨床醫療活動中采集的未經處理的基礎信息，繁雜且分散；北京市醫療保險院端業務組件中的數據為醫療保險持卡實時結算中統計的數據，相對HIS數據已完成部分整合，處理后的數據雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細清單。醫療保險端數據促使醫院端數據的規范與整合，醫院數據又是北京市醫療保險系統獲取醫療信息的源頭和費用結算的必要平臺。基于兩種數據關系，如何在不相互開放數據庫的情況下將兩項數據有效結合，消除信息孤島的形成，實現院端與醫保中心數據共享與數據資源交換，一直是我院醫保數據信息建設中亟待解決的難點問題。醫保辦通過政策解讀，將政策導向結合臨床需求，提出信息數據的關聯方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開發商、北京市醫保系統開發商改造數據接口，將需要匹配的數據，可通過“對接”方式完成醫院與醫保數據的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內數據，促使數據的使用做到點面結合，即不僅可獲取某一特定點的詳細數據，也可獲取運行中的整體數據，為下一步的數據分析、數據應用奠定了基礎。
2.2數據統計與分析
數據分析是數據應用的基礎，是方案制定的依據。數據分析的目的在于把系統中雜亂無章的數據進行集中、萃取和提煉，提取有效數據信息，經過計算、歸類、綜合分析形成準確、完整的統計資料。因此只有進行分析后的數據才擁有價值，經過處理后的數據才能運用于管理工作中。
2.2.1拒付費用數據分析。在拒付費用管理中采取對數據點、面結合的分析方式，首先對北京市醫保中心反饋的拒付數據進行逐條篩查，通過軟件調取當日就診的'HIS數據。根據HIS數據分析出現該筆拒付原因，原因明確后確定責任單位或個人，如為醫生操作不當，則將該筆費用進行落實，若為系統錯誤或政策培訓缺失，則向相關責任科室進行反饋，完成階段數據分析。第二步匯總各科室拒付費用、拒付人次及科室發生的總費用與總人次，通過拒付費用比（科室拒付費用/科室總費用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總人次）、拒付費用構成比（科室拒付費用/全院總拒付費用）、拒付人次構成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個維度的數據進行分類比較，綜合評判分析，根據數據橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對全部數據進行縱向分類匯總，根據各拒付原因的數據占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設性意見。
2.2.2次均費用數據分析。次均費用分析分為全院次均費用數據分析及科室次均費用分析。根據北京市醫療保險院端業務組件的反饋數據，對全院次均費用數據進行縱向比較，計算同比、環比數據的的變化率，同時橫向與同級同類醫院比較了解兄弟醫院指標運行情況，通過對整體數據分析提出醫院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數據及醫療保險上傳數據，通過數據處理系統軟件確定每個科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結構，對于科室異常的數據變化，及時測算結構動向，比較多項關聯數據指標，確定漲幅所在，分析數據漲幅可能原因，及時與科室溝通，給予恰當的調整或引導。
3建立合理的醫保指標考核體系
將數據信息運用于實際醫保管理中，把提煉、整理清晰的數據應用于醫院指標制定以及績效考核方式的制定，以數據為基礎，保證考核體系的科學性、有效性。
3.1遵從客觀數據，結合科室特色，確定次均費用指標
我院自20xx年下半年開始開展總額預付制試點工作，作為北京市首批4家試點醫院之一，合理測算科室數據制定管理指標是試點后的重要任務之一。總額費用下達后，醫保辦以20xx年7月12月各科室醫保費用數據為基數，結合醫保費用增長趨勢和醫保基金支付增幅等數據進行分析，根據各科室權重數據分別測算出應下達的科室次均費用、自費比例等指標。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環境等因素對數據的影響，并加強定向激勵，測算科室開展新技術、新項目情況，按照“公平求實、分科下達、保證特色、促進發展”原則，根據測算出的數據對指標進行動態調控。
3.2多層次數據結合，建立科學的考核體系
20xx年起我院逐步實現全院崗位管理績效分配，醫保指標作為全院績效考核體系中的重要組成部分，考核指標的科學性、考核方式的合理性至關重要。現代管理學認為，科學化管理有三個層次：第一個層次是規范化，第二層次是精細化，第三個層次是個性化[3]。醫保辦以數據為切入點，以次均費用、拒付費用為基本考核指標，以科學化的考核方式建立基本考核體系，同時本著醫務人員受鼓舞、醫院發展添活力的目標，變更績效考核理念，采取精細化管理，通過醫保指標數據和醫療指標數據聯動考核方式，將醫療考核數據中的藥占比、病例組合指數（CMI）作為聯動指標，納入醫保考核管理。為了進一步體現不同科室間工作性質及費用結構比例不同的客觀差別，實現考核的公平性，考核指標制定按照多項數據相結合的分析方法，將科室對全院貢獻值、科研教學影響力等個性化數據指標進行分析，力爭考核體系更加科學、合理。通過合理的指標制定與考核，20xx年-20xx年我院總額運行平穩，次均費用無顯著增長，費用結構得到調整。詳見表1。
3.3實現數據信息共享，完成多部門協同管理
信息化管理可實現醫院各部門間信息數據的匯總及整理，使數據共享，一方面保證了各科室間數據口徑的一致性，另一方面也避免了數據的反復采集，減少資源無形中浪費，同時加強了管理科室間的聯系，為多部門聯合管理提供基礎。隨著公立醫院改革的深入，既往依靠醫保部門單獨管理醫保費用已經無法滿足日益復雜的考核方式和管理要求，需要醫務處、門診辦公室、物價辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標，才能達到科學有效的管理方式。
3.3.1共享拒付數據，多維度有效管理。醫保辦將收到的拒付數據整理歸納，并進行數據共享，門診辦、藥劑科、物價辦等相關部門通過共享信息對拒付費用進行確認與再核實。并根據各部門的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門診辦從醫政管理、物價辦從合理收費等不同角度分別入手，多維度進行拒付費用管理，使我院拒付情況得到有效控制。
3.3.2完善數據錄入，確保DRGs平穩運行。對于仍處于試點階段的DRGs付費制度改革，醫院各部門之間需要高度配合，才能保證流程高效運行。臨床科室需做好病案首頁數據填報工作；病案、統計部門要及時完成病案首頁數據的錄入；醫務處根據填報數據加強臨床路徑的規范與管理；住院結算部門根據反饋的數據進行結算操作；醫保辦通過對結算后的數據進行分析測算。多部門各司其職，通過數據鏈進行協同管理，保證DRGs平穩運行。20xx年，我院共結算DRGs患者11014例，共覆蓋科室26個，覆蓋病組104個，占108組的96.3%。按項目結算為17663萬余元，按DRGs結算為21314萬余元，盈余3651萬余元，盈余率20.67%。
醫療保險論文6
摘要：支付方式作為一種經濟激勵手段，關系到整個醫療服務體系的績效。自城鎮職工基本醫療保險制度推行以來，全國各地在醫保運行和管理的實踐中，根據當地的實際情況對支付方式進行了一系列的探索和改革，既有經驗也有教訓。在對各地醫保支付方式改革的經驗教訓進行總結和討論的基礎上，提出政策建議，為醫保支付方式進一步改革與完善提供借鑒.
關鍵詞：醫療保險；費用支付方式；改革；探索；經驗
隨著1998年城鎮職工基本醫療保險制度的推行，10年來主要工作重點放在擴大覆蓋面、提高補償水平和加強服務管理方面。隨著基本醫療保障制度的全面覆蓋，對醫療費用的控制將會顯得越來越重要，需方控制難以抑制醫療費用的過快增長，供方控制是國際管理的趨勢，醫療保險（以下簡稱醫保）費用支付方式是其中的一個關鍵環節.
目前，在我國比較廣泛實行的是按服務項目付費，屬于后付費制度。在這種支付方式下，付費方在醫療服務行為發生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用，從國內外醫療保險的經驗教訓來看，按項目付費這種單一的支付方式是造成過去幾十年醫療費用上漲過快的一個重要原因。對支付方式的改革勢在必行，國內各地在醫保運行和管理的實踐中，根據當地的實際情況對支付方式進行了一系列的探索和改革，取得了一些經驗.
1國內各地醫保支付方式改革的目的
各地的醫保支付方式的探索和改革，目標在于在保證醫療服務質量和控制醫療費用之間尋求一個平衡點，充分體現了付費方與服務提供方進行博弈的過程。各地醫保部門在支付方式改革探索過程中普遍意識到，支付方式作為一種激勵手段關系到整個醫療服務體系的良性運行，醫保支付方式改革的目的應該超越過去醫保控制費用保持基金平衡的單一行政目的，而是應通過支付方式的創新，發揮合理的支付方式手段對服務提供方的激勵機制，改變不合理的醫療行為，規范引導醫療行為，提高服務質量和效率，促進醫療機構加強內涵建設和自我管理，推動內部運行機制改革.
2各地醫保支付方式改革的方向與趨勢
當前，我國實行醫療保險制度改革的時間較短，對社會醫療保險的認識程度不高，管理手段和管理措施還有許多不足。加之不同地區間發展差距較大，各地區在醫療保險制度改革探索中，尤其是在醫療保險費用支付方式上，很難找到一個全面、合理與統一的支付方式。在有些醫保管理經驗較豐富的省市，已經認識到醫保支付方式的重要作用，根據當地實際情況，探索適合本地的支付方式，并不斷調整完善，形成了各具特色的支付方式典型。例如上海市的“總額預算管理”，江蘇省鎮江市的“總額預算、彈性結算、部分疾病按病種付費”，江蘇省淮安市的“病種分值結算”，湖南省株洲市的“總額控制管理”，以及云南省祿豐縣新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）實行的“門診總額預付，住院單病種付費與床日付費相結合”，這些地區在支付方式改革方面的探索都取得了較好的效果.
各地經驗表明，醫保支付方式改革的趨勢是預付制與后付制相結合，實行混合支付制度。就一般情況而言，混合支付方式優于單一方式，大多數支付方式可以與其他方式配合，以消除某單一方式的負面效應而保留綜合優勢[1].
3各地支付方式改革的經驗教訓
3.1支付方式的改革應有更宏觀的衛生政策目標支付方式是規范醫療行為、配置衛生資源的一種有力的政策工具，因而支付方式的改革應該放在新醫改的大背景下統籌考慮，應該有更為宏觀的衛生政策目標，根據預設的政策目標（如：控制費用，提高服務質量和效率，提高可及性，簡化管理程序等）采取具體可操作的方法，并且注意配套措施的完善.
此外，支付方式的改革應該根據現有的衛生服務和管理能力，考慮到支付方式改變之后醫療機構之外的衛生系統可能出現的問題和變化。例如我們可以預見，支付方式的變化會激勵醫療機構的行為發生改變，但衛生體系其他環節的一些變化往往容易被忽視。例如，支付方式改革可能帶來住院天數縮短，住院費用減少，但門診和康復護理的服務量卻會上升，這就需要合理的轉診體系以及康復護理服務的健全和完善，需要有康復護理機構、社區和家庭來承接醫療機構轉診的急癥期過后的需要康復護理的病人[2].
3.2根據當地具體情況設定支付方式實踐證明，支付方式的確定，必須與各地的經濟狀況、社會歷史條件、醫療制度背景、衛生資源、醫療服務體系和信息系統的基礎和管理水平相適應，必須與新醫改的方向和要求相適應，注重科學機制的建立.
實現支付方式的改革和創新，應在總量控制的基礎上兼顧供給與需求，并能通過對支付方式內在機制的改革，將醫療機構的內涵建設與外延發展、控制醫療費用與保障基本醫療、公平原則與效率要求等有機地聯系起來.
3.3支付方式的改革要求醫保部門轉變管理方式，提高管理能力混合支付方式的實施對支付方的管理能力提出更高的要求，需要對醫療服務進行更為嚴謹科學的考核和評價，例如預付制的實行需要制定科學合理的績效考核指標體系，才能在控制費用的同時保證醫療質量和服務水平.
各地的醫保管理部門的管理理念和管理方式在改革過程中都有不同程度的轉變，如有的省醫保管理部門對醫療機構的管理由微觀走向宏觀，管理方式也開始轉變，醫保管理部門對醫院的管理更具彈性，推出一系列政策措施，從對醫院的單純管理與控制變成了在某種程度上的.合作.
此外，醫保部門對支付方式的探索的目的已不僅僅局限于控制費用，而是在保持基金收支平衡的基礎上注重發揮醫保規范醫療行為、提高資源利用效率的作用，對醫保支付方式的探索著重研究對醫療行為的規范。從20xx年開始，江蘇對全省醫療機構診療項目統一編碼，統一分類，統一收費標準，對醫療機構診療行為和診療項目全省統一界定標準和評價標準，為規范醫療行為和改革醫保支付方式奠定基礎。上海的醫保管理部門在政策理念上也實現了由費用控制到費用管理，最后到保障管理的目標定位調整.
3.4支付方式的改革要爭取醫療機構和醫務人員的理解和支持醫保支付方式的探索取得了較大成效的地區，一個重要的方面是得到了定點醫療機構及醫務人員的理解和支持.
每一次的支付方式的調整，定點醫院的相關人員都參與其中，他們的許多建設性的意見，對支付方式的完善起到了較為關鍵的作用，也有利于支付方式改革的平穩實施.
3.5支付方式必須按照政策實施的效果進行不斷調整和完善各地醫保支付方式的改革與探索過程充分體現了醫保機構與醫療機構的博弈過程，支付方式根據變化的現實情況不斷調整才得以逐漸完善.
4政策建議
4.1加強研究，統一政策，逐步實現分類支付4.1.1精神病防治與老年護理住院實行按床日付費。精神病防治機構和老年護理機構的住院醫療占總床位數比重較大，治療單純，床日費用相對穩定，床位利用率較高，可按床日付費.
4.1.2社區衛生服務實現按人頭付費。
在明確各級醫療機構功能定位和建立有序轉診體系的基礎上，對社區衛生服務、預防保健和家庭病床實施按人頭付費。促進社區衛生服務機構之間的競爭，給予病人更多的選擇權，建立“錢跟病人走”的競爭機制，促使服務提供者為爭取更多的病人而相互競爭，鼓勵醫療機構提供預防服務，樹立“以病人為中心”的服務理念，提高服務質量.
4.1.3部分病種實行按病種付費。部分診斷清楚、病情簡單、療效確切和費用離散度低的婦產科住院治療（如：正常分娩或子宮肌瘤），以及部分診療常規明確、治療方法簡單、不易復發和合并癥少的外科手術病種、血液透析等適用于按病種付費。按病種付費基礎工作投入大，操作難度大，管理費用高，面對數目龐大的病種群，按我國目前的管理水平，只能選擇一些易于控制費用的病種先試行，經驗成熟后，逐步擴大[3]。相關部門在制定政策時可明確時間節點，加快推進，建議在20xx年做好基線調查、重點研究與技術儲備，到20xx年在全國各地推開部分病種的按病種付費.
4.1.4總額預付。總額預付是全國各地都在探索實施的支付方式，并已經取得了大量經驗，根據各地現實情況制定總額預付的具體政策，實施效果較好，應在原有基礎上繼續補充完善。在總額預付的基礎上各種支付方式可相互融合，同時配合總額預付，根據各地實際情況加強調研，科學合理地分配醫保總額，同時加強管理，嚴格考核評估，在有效控制費用的同時保證服務質量和效率，達到較好的綜合效益.
4.2加強配套政策的支撐醫保支付方式改革涉及到衛生系統的多個層面，涉及到多方利益的調整和醫療行為模式的轉變，需要多種配套措施的支撐，主要包括以下幾個方面：一是完善區域衛生規劃，明確各級醫療機構功能定位，強化分工與合作，建立有序的梯度轉診體系，優化醫療資源的配置和利用；二是完善公立醫院補償機制，加強醫療機構成本核算和成本管理，推動醫療服務價格體系改革，使價格真實反映醫療服務的成本；三是建立和實施統一的診療規范體系和疾病分類體系，建立科學的臨床路徑，為規范、監管醫療行為和制訂支付標準提供科學依據；四是醫保支付方式改革與質量控制、考核評估相結合，兼顧費用控制與質量提高，防止因費用控制而降低服務質量；五是加快各種基本醫療保險制度的銜接，提高統籌層次；六是建立動態的醫保定點協議管理，加強信息披露與公示，促進醫療機構之間的良性競爭.
4.3加快衛生信息化建設，為醫保支付提供有力的技術支撐完善的信息系統是建立有效支付方式改革的重要技術支撐，信息化滯后會阻礙支付方式改革的有效實施，如果醫保與醫院信息系統的建設與管理方面存在問題，標準化不足，接口難以銜接，則必然會給支付方式的改革帶來一定障礙.
完善服務提供方和付費方的信息系統，醫療機構及醫保機構信息系統的接口標準化，有利于簡化程序，降低管理成本，確保數據傳輸統一高效，實現醫保與醫院間信息資源的有效共享[4]。各地醫保管理要逐步提高信息化管理層次，逐步實現同一統籌地區信息系統的標準化管理，實現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合等多種不同保障制度在信息系統方面的有效銜接。此外，信息系統的調整和升級也應該實現系統性、統一性和標準化，各相關機構在信息系統的維護升級方面加強溝通協調和信息交換，避免醫保機構或醫療機構單方面調整信息系統帶來的信息傳輸不暢.
醫保信息系統與醫院信息系統建設必須互動發展，二者必須統一信息編碼，統一信息交換格式，統一接口，實現二者充分融合，保證醫療服務信息透明、公開、準確和及時，為醫保支付方式的改革提供技術支撐.
4.4轉變管理理念，加強全程監管，規范醫療行為不論選用何種支付方式，都存在因信息不對稱而影響最終實施效果的風險，如果沒有科學的監督管理，將無法達到預期目的。為此，醫保部門的管理理念應從保證基金平衡的單一目標轉向以人為本的全面管理，從事后監管轉向對醫療服務的全程監管，充分利用信息管理系統，根據相關醫療質量控制標準，實現實時監控，全程跟蹤。建立和完善醫療收費、考核指標和績效評估體系，通過加強監督考核促使醫療機構進行自我管理，規范醫療行為，激發醫院由外延型擴張向內涵式發展轉變的內在改革動力.
4.5發揮政策導向作用，促進醫療資源合理配置與利用醫保支付方式改革在控制費用和規范醫療行為的同時，還應發揮醫保調配醫療資源的作用。根據區域衛生規劃，形成醫保預算管理的政策導向，引導門診重心下沉社區，住院重心上移醫療中心，規范醫院功能定位，加強分工與合作.
醫療資源配置向社區衛生服務和預防保健傾斜，提升社區衛生服務水平。醫保預算重點向郊區和鄉村傾斜，統籌城鄉基本醫療服務協調發展，提高醫療資源在不同地區和不同人群之間分配與利用的公平性，提高基本醫療服務的可及性.
4.6建立醫保與醫院的談判協商機制，爭取醫療機構支持上海市在總額預算管理過程中，進行了“醫保統籌組織、醫院自主協商、區縣合理分配”的探索，初步建立醫保機構與醫療機構的談判協商機制，促進預算指標分配的公開透明，促進醫院與醫保的關系從對抗走向合作。通過公開協商，醫院普遍反映良好，醫院與醫保求同存異，共同發展的工作氛圍初步形成，醫保費用預算管理工作機制逐步轉變.
逐步實現醫保管理與信息的公開透明，加強醫保部門與醫療機構的溝通協調，才能最大限度地爭取醫療機構的理解與支持，在支付方式方面達成共識。全國各地的經驗也表明，能否獲得醫療機構的理解與支持是關系到支付方式改革成功與否的一個重要環節，醫保通過搭建公開工作平臺，使預算指標分配原則公開化，分配過程透明化，預算分配結果公平性與合理性進一步提高，強化醫院參與，有利于促使醫療機構加強內涵建設，參與自我管理，主動控制醫療費用，提高服務質量，保證支付方式改革的有效實施.
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醫療保險論文7
摘要：醫療保險基金的使用與人民群眾的健康息息相關，直接關系著黨在社會中的形象，并且關系著社會的穩定，隨著社會的發展，人們對醫療保險基金的使用情況關注度越來越高，醫療體制也不斷完善發展，對于醫療保險的審計工作也日漸重視，對于醫療保險基金審計的管控，可以有效避免醫療保險基金使用過程中違法亂紀的行為出現，保障醫療保險的正常使用，為廣大人民群眾的醫療健康起到保障作用，本文針對如何強化醫療保險基金的審計工作進行了簡單分析。
關鍵詞：醫療保險基金；審計；途徑
醫療保險基金屬于人民群眾的健康保障費用，醫療保險是否合理有效使用直接影響著人民群眾的健康利益。但是就目前社會環境來講，出現了越來越多的非法使用醫療基金的情況，導致真正需要醫療基金的人民群眾不能得到更好的幫助，此等社會現象激起了更強的社會矛盾[1]，非常不利于現代社會的健康發展。為了保證醫療保險基金的合理使用，避免違法亂紀事件發生，要做好對醫療保險基金的審計工作，做好醫療保險的審前調查，對于本地區的醫療保險制度及運行情況進行詳細了解，制定切實可行的方案，保障醫療保險基金的合法使用。
一、醫療保險審計的意義
要想保障好醫療保險基金合理運行，必須要從根本入手，對于繳費不時及繳費欠缺情況要做重點審計，對于費源不充足的情況著重加強管理。針對基本的一樓了保險基金，不僅要管理好，更要用到實處，保障好醫療保險基金的合理使用，在如今的社保體系中，財政處于重要位置，財政部門對于社會保障的預算，對于增強用款單位和醫療保險辦理機構的責任有著很大的作用，但是，我國對于社會醫療保障部門的預算是沒有編制的，所以在使用執行中具有很大的隨意性，因此為了保證醫療基金使用的合理性，必須要加強相關的審計工作，保證使用的規范性，發揮好醫療保險的作用，為百姓做好服務工作，為政府做好幫手[2]。在醫療保險基金的審計中通常會出現如下幾個問題：第一，非法挪用保險基金；第二，并未完全納入財政賬戶統一管理；第三，對于醫保基金的使用撥付不及時；第四，保險基金利息的收入損失比較大；第五，醫療保險基金保障的覆蓋面過低等。針對此類問題，為保證我國醫療保險資金使用的規范性，保障財政資金的安全，嚴忌違法亂紀的情況出現，維護社會的整體安定，對于醫療保險基金的實用環節的審計一定要進行強化管理。
二、醫療保險基金的重要環節
做好醫療保險基金征收的審計工作，要重點對醫療保險的主管部門的征收繳費比例進行審計，在征收階段對是否按照規定的比例、參保機構、個人繳費金額等進行嚴格審計。針對使用環節中最主要的幾個方面，一是醫療保險基金是否按照標準進行支付。主要審查醫療基金是否用于基本的醫療保險支出；二是針對與醫療費用的撥付是否按時、足額撥付，在支付期間是否有拖欠等問題[3]；三是醫療保險基金在撥付過程中是否有按照規定進行等。對于醫療保險基金管理環節的審計要嚴格按照國家相關制度進行審計，對于經辦機構的內部管理是否合規定，是否建立有效的個人賬戶，醫療保險基金的財務核算是否合規合法。
三、改進醫療保險基金審計的審計方法
要想對于醫療基金的審計進行合理的改進應做到以下幾點：（一）結合醫療保險基金的審計和財政預算執行審計兩種審計形式同時進行，首先要對醫療保險的收支情況進行專門的審計，從整體范圍對于社會保障有一定的掌握和了解，對醫療保險中投入的人力度、增減變化的預算有足夠的掌握，對于醫療基金保險在財政總支出所占比例等進行嚴格的審計，為醫療保險基金的審計打好基礎。（二）在審計過程中要審計與審計調查相結合，針對涉及的單位比較多，范圍比較廣，政策行比較強的醫療保險基金使用的項目，不僅要用到審計，還要與調查相結合，主要進行資金的深意，輔助進行審計調查，亦可將順序調換，提高整體審查效果。（三）將“上審下”與“同級審”兩種審查方法相結合，通過這兩種審查方法的同時進行，有利于提高整體的審查運行，多方面反應審查問題，形成完整高校的.審查機制[4]。（四）將宏觀審計和微觀審計結合，審查中的微觀審計，主要是為了掌握黨和政府制定的社保政策的執行效果，重點關注資金在使用中的普遍性，反映出醫療保險基金在社會使用中的問題。（五）將現金的科學技術應用到審計工作中，我國醫療保險基金的數據量龐大，要想快速提高審計的廣度和深度，可以在手工審計中加入計算機手段，運用先進的計算機技術，可以有效地提高醫療保險基金的審計效果。
四、結束語
在我國當前社會環境下，醫療保險基金審計工作是非常重要的，不僅關系著醫療保險基金的安全，對于加強醫療保險基金的審計工作，更有利于規范醫療保險基金工作中的征收、管理以及使用行為，有效的避免違法亂紀的行為發生，在當前的醫療保險基金的審計工作的進行中，結合現代化計算機技術，利用現代化的工具，優化審計工作，善于轉變審計辦法，重視審計系統的全面建設，提高審計的工作效率，更好的完成醫療保險基金的審計工作。
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醫療保險論文8
2008年我國建立了多層次的醫療保險體制，其中以城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療三類醫保險種為主體，工傷保險、生育保險、家庭病床、鐵路醫保等小范圍險種作為補充。隨著各類醫療保險覆蓋范圍逐漸擴大，2011年我國正式進入“全民醫保”時代。文章通過對目前醫療保險基金統籌運行機制出現的一系列問題進行分析，指明建立醫保基金省統籌運行機制的必要性并提出相應合理化建議。
1實現醫療保險基金省級統籌機制的必要性
1.1醫療保險基金低統籌層次引發的一系列問題
(1)統籌層次低，基金風險大。自2009年新一輪醫改啟動至今，我國現已建成了覆蓋全民的基本醫療保障制度。目前，基本醫保的參保人數超過13億人，覆蓋面穩固在95%以上，與醫保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫保基金統籌層次比較低，大部分集中在縣級，較少部分集中在地市級，只有個別大城市才實現了全市統籌。據統計，全國城鎮職工基本醫療保險有2620個統籌單位，其中約85%是縣級統籌。［1］由于醫療保險是對可能出現的疾病風險進行共同分擔，在繳費金額固定的情況下，參加保險的人數越多，繳納基金的規模就越大，縣級統籌相對于市級、省級統籌而言參保人數相對少，形成的基金規模和共濟能力有限，一旦出現大范圍的疫情災害或意外事故，有限的醫保基金安全將存在很大隱患。(2)統籌層次低，政策不統一，各類成本高。由于經濟規模及發展不平衡，不同的統籌地區參保人數與繳費情況存在較大差別，基金統籌支付能力也相對懸殊。目前，各地(市)縣都在國家級、省級醫保政策基礎上結合本地實際制定相應政策，涉及的繳費基數、起付線、封頂線、支付比例、醫保目錄等存在著地方差異，同時，不同的醫保政策也帶來了不同的管理方法和信息結算系統，導致信息系統、基金平臺建設的重復投入，各地經辦機構和經辦人員的重復配備，大大增加了經濟成本和人員管理成本。(3)統籌層次低，異地就醫難。醫保統籌層次大都在縣一級，而較好的.醫療資源卻相對集中在上一級醫院，當出現急、危、重和疑難雜癥的醫療救治時，參保人出于自身考慮，往往選擇轉往資源較好的上級醫院治療，只要參保人離開縣級醫院統籌范圍，就屬于異地就醫，異地就醫不僅僅需要縣級醫院開具轉診轉治申請，經縣級醫保經辦機構審批通過后，還要面臨在上級醫院就診時基金統籌政策的不一致，例如增加轉外治理費用，降低醫保統籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫難度和經濟負擔。(4)統籌層次低，基金使用效率低下。基金統籌層次低必然出現統籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個單元對于醫保基金總額的管理目標都是“略有結余”，造成了每個單位的“小結余”聚集在一起使得醫保基金總量結余過多，不能完整發揮整個醫保基金使用效率。
1.2建立醫療保險基金的省級統籌是社會經濟發展的必然要求
(1)《社會保險法》的要求。《社會保險法》第六十四條明確提出“基本養老保險基金逐步實現全國統籌，其他社會保險基金逐步實現省級統籌”。省級統籌是醫保較為理想的狀態，對提高財務的可持續性、省內報銷簡化手續和轉移接續醫保關系、統一報銷政策，進而實現全國異地就醫直接結算等，具有重大現實意義。(2)實現社會公平的要求。社會保險法奠定了公民人人享有基本醫療保險的平等權利，影響公平性的主要問題在分配的合理和機會的均等上。［2］醫療保險的公平可以理解為同病同治，每個參保人都能公平獲得相應的醫療服務。要實現醫療保險的公平性，相關部門應根據國務院部署，按照“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”的要求，研制具體實施方案。(3)優化資源配置的要求。醫保基金省級統籌，有利于精簡優化醫保政策部門和醫療經辦機構人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節約人力成本及管理成本，實現資源的優化配置。
2實現醫療保險基金統籌機制的建議
2.1適當增加政府轉移支付，引進商業保險
醫療保險統籌支付政策的不統一，歸根結底還是由于各統籌地區依據不同經濟發展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫保繳費標準是實現醫保基金省統籌的重要前提。我們可以從省級出發，以縣為單位，匯總統計最近幾年每年繳費基金總額和基金支出總額，測算基金使用和結余情況，在確保基金總額安全的情況下，醫保待遇盡量向高標準傾斜。建議通過調整財政支出結構，適當提高財政衛生支出水平，強化政府對醫療保險基金的資金支持力度，適當增加政府轉移支付用以彌補部分貧困縣市的繳費資金缺口，適時引進商業保險機構共同合作，為基本醫療保險中的大病保險、意外傷害保險補充資金，同時積極探索引進其他民間資金或模式共同籌資。
2.2建立統一的醫療保險制度和運行機制
實現醫療保險基金省統籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統一的醫療保險制度，包括醫保基金籌資繳費標準、基金支付待遇水平、醫保藥品目錄及診療服務項目目錄、定點醫療機構管理政策、醫保關系的轉移續接等。只有統一各項醫療保險制度的運行機制，實現醫療保險的省級統籌才能做到有法可依、有章可循。
2.3建立統一的信息結算系統和信息平臺
建立全省統一的醫療保險信息結算系統和信息平臺，實現全省聯網現實操作。在實際工作中，我們經常會遇到這種情況:即使政策允許實現異地就醫結算，也因為信息系統中的醫保項目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實現聯網結算異地報銷。因此，要努力建設一個先進的覆蓋全省的醫保信息系統作為技術支持，通過信息技術手段把省、地(市)、縣醫保經辦機構財務、業務、統計、稽核等工作統一到一個平臺管理，實現全省醫保制度統一、流程統一、操作統一、結果統一，全面提升管理水平。有了全省聯網系統，醫保監管機構就能及時調取醫保基金各類經濟數據進行分析和評估，監測醫保基金使用情況，對基金使用過程中有可能出現的風險進行提前預警，合理控制醫保費用過高、過快增長，積極引導醫保基金在總額一定的情況下更合理、更有效率地運行。
2.4積極探索多種付費方式的改革，確保基金運行安全
當前醫療費用的過快增長，醫保基金入不敷出，基金風險增大是制約醫療保險基金實現省統籌的一個重要因素。積極探索醫保支付方式的改革，逐步由以往按醫保項目付費的方式變革為按疾病類型付費，如單病種付費，或按總額預付制等。單病種付費模式是指通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準，醫療保險機構按照該標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用，使得醫療資源利用標準化，避免醫療單位濫用醫療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫院小病大治，有效控制醫療費用不合理增長。總額預付制是根據一定區域內參保人數、年均接診人數、次均接診費用來測算年度統籌補償控制總額，由醫保經辦機構定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。這種支付方式對醫院服務質量提出較高要求，使得醫院收入不能隨服務量增長而增長，只能在總額預算內控制過量醫療服務，一旦超支，就只能和醫保機構共同分擔，有效遏制醫療費用的不合理增長，確保醫保基金運行安全。
2.5由市級統籌向省級統籌過渡
醫保基金的省級統籌不是一蹴而就的，面臨很多困難和風險，如各地區經濟發展水平的不平衡、各方面利益的難以均衡、管理體制的難以適應、統籌支付基金的難以監管等。為了更好實現醫保基金省級統籌的目標，可以先易后難，逐步過渡，先以地市為單位，開展試行，經過一段時間的運行和實踐之后再逐步上升至省級統籌。
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醫療保險論文9
保障大學生身心健康，為國家培養合格的專業人才是各高校的重要任務。20xx年10月25日，中共中央、國務院頒布《關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》。20xx年起，河北省各部門、各高校按照冀政辦函［20xx］92號文件規定，將各類高等院校及科研院所的在校大學生，按屬地原則參保，統一納入當地城鎮居民基本醫療保障。在進行留守經歷大學生健商維度值調查分析的時候，發現留守經歷大學生與未留守經歷大學生在醫療保險參保意愿上有明顯的區別，于是對某高校大學生進行了關于醫療保險參保意愿的調查，現將結果報告如下。
1對象與方法
1.1對象
采用分層抽樣方法，在某高校按年級分層抽取500名大學生進行問卷調查，共回收有效問卷476份，有效率達95.2%。
1.2方法
自行設計調查問卷，內容主要包括
（1）基本情況：包括年級、性別、家庭所在地、入學前留守情況（入學前和父母不在一起生活5年以上定義為留守）、月均消費情況（低于500元為較低，500～1000元為中等，高于1000元為較高）等。
（2）健康狀況：包括自我健康評價、健康關注狀況、醫療就診狀況（年醫療費少于300元為較少，300～600元為中等，多于600元為較多）等。
（3）醫療保障狀況：包括醫療保險參保意愿、醫療保險認知程度等。查閱問卷后，就其中一些有意義的問題對部分同學進行了訪談。
1.3統計學分析
結果錄入Excel20xx，應用SPSS19.0進行統計分析。影響因素分析采用2檢驗和Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1基本情況
在調查的476名學生中，有參保意愿的人數為205名，占43.067%。大學生城鎮居民醫療保險參保意愿的單因素分析。單因素分析結果表明，性別、月均消費情況、入學前留守情況、自我健康評價、健康關注狀況、醫療就診狀況、醫療保險認知程度可影響大學生的參保意愿。
2.2多因素Logistic回歸分析
為排除各因素間的相互影響，找出影響大學生參保意愿的主要因素，現以大學生參保意愿為因變量，以單因素分析表中有統計學意義的因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析表明：女性大學生比男性大學生參保意愿更強（OR＝1.872）；月均消費較高的大學生比月均消費中等和較低者更愿意參加保險OR＝1.542）；入學前有留守經歷的大學生比未留守者參保意愿更強（OR＝2.070）；自我健康評價較差的大學生比一般和良好者更愿意參加保險（OR＝1.701）；非常關注健康的大學生比一般關注和不關注者更愿意參加保險（OR＝2.327）；年醫療費較多的大學生比中等和較少者參保意愿更強（OR＝1.617）；非常了解醫療保險的大學生比了解一些和完全不了解的學生更愿意參加保險（OR＝2.232）。
3討論
隨著我國醫療保險改革的不斷深入和大學招生數量的增多，大學生醫療保障制度由全額公費醫療轉變成自20xx年開始的.城鎮居民基本醫療保險。近幾年城鎮居民基本醫療保險實施后，對大學生醫療保障起到了一定的積極作用，但仍需要通過調查研究發現問題，使其進一步完善。本次調查顯示，有參保意愿的人數占調查人數的43.067%，還沒有達到一半，說明大學生的風險意識較薄弱。高校作為大學生教育的基礎平臺，有責任引導大學生更多地關注醫療健康保障問題。大學生的健康狀況并非像他們自己主觀感覺的那樣樂觀，感冒、消化系統疾病等常見病的患病率較高，到校醫院就診的大學生也不在少數；因為學生生活學習地點相對集中，在學生中也發現了傳染病患病的情況，如20xx年甲型H1N1流感學生患病率較高，肺結核在高校中也沒有完全絕跡；另外，學生年輕好動，意外傷害事故也有發生。因此，將大學生納入醫療保險體系是十分必要的。各年級大學生參保意愿沒有差異（P＞0.05），這和其他人的報道不一致，可能因為我們這次調查時，五年級醫學生已離校前往醫院實習，沒有對他們發放問卷有關，這有待于以后進一步完善。原設想家在城鎮的大學生比家在農村者會更愿意參加醫療保險，調查結果卻顯示，家庭所在地對參保意愿影響沒有差異性（P＞0.05），可能是因為大學生不同于其他群體，他們雖來自不同地方，但都在大學中學習生活，所獲取的保險知識是相近的。女性大學生比男性參保意愿更強，可能與女性的心理和生理特點有關，其考慮問題可能更細致。研究表明，性別差異對新生事物的認識和長遠目標感存在差異。提示更應該重視對男性大學生有關醫療保險的宣傳教育，提高他們對醫療保險的認知程度。學生的經濟能力會影響學生的參保意愿，月均消費越高，保險需求意愿越強烈。可能是因為月均消費越高，醫療保險花費所占月均消費的比重越少，月均消費較高者更愿意拿出相對較少的費用參加醫療保險。入學前有留守經歷的大學生比未留守者參保意愿更強，可能是因為留守學生離開父母時間較長，他們更善于獨立思考問題，也更關心醫療保險的問題，風險意識更強。自我健康評價良好的大學生參保意愿不強，他們對自己的健康狀況非常自信，認為自己年紀輕，身體壯，很少到醫院看病，自己從醫療保險獲益的可能性很小；自我健康評價較差的大學生參保意愿相對強烈，是因為他們自覺健康狀況不好，去醫院看病的次數較多，參加醫療保險對自己是一個很好的保障。年醫療費較多的大學生更愿意參加保險，他們認為參保對于他們是必要的，經濟上也比較合算；年醫療費較少的大學生則認為醫療保險投資是一種浪費。非常關注健康的大學生比一般關注和不關注者更愿意參加保險，表明注意力和興趣點可吸引人們參與與之相關的事務。調查發現，大學生對醫療保險知識如就醫管理、報銷程序、報銷比例等了解不清楚，大學生對醫療保險了解越多，參保意愿越強；了解越少，參保意愿越弱。大學生參加城鎮居民醫療保險所繳納的費用為30元/人年，應該是在學生可承受范圍內的，之所以有些學生不愿參加醫療保險，還是因為他們沒有參保意識，本次調查，完全不了解醫療保險的大學生有165名，占調查人數的34.663%，說明針對大學生醫療保險的宣傳還是不夠的，有研究表明，大學生群體所在院校對相關知識的宣傳教育是影響大學生群體參保與否的重要因素之一，提示各高校應該大力開展醫療保險知識的宣傳普及工作，讓更多的大學生認識到參加醫療保險的重要性和必要性。同時應宣傳獲取醫療保險益處學生的示范作用。由于距離較近，大多數學生會選擇到校醫院就醫，校醫院醫生一方面需提高診療水平，另一方面也需擔負對學生的直接宣傳教育責任。另外，應盡可能簡化報銷程序，使學生切實感到實惠和便利。綜上所述，大學生城鎮居民醫療保險參保意愿總體不強，性別、月均消費情況、入學前留守情況、自我健康評價、健康關注狀況、醫療就診狀況和醫療保險認知程度都是影響大學生參保意愿的因素。惡性腫瘤的死因順位存在地域差別。本研究顯示，20xx年山東省惡性腫瘤前3位主要死因順位為肺癌、肝癌和胃癌，這一結果與朱曉云（20xx）對上海市金山區，楊艷蕾等對海門市、劉杰等對江西省，張丙銀等對濟寧市（20xx）的報道一致，但與黃建萍等（20xx）對南通市、阮師漫等（20xx）對濟南市，王慧琴等（20xx）對寧夏中衛市的相關報道不同。肺癌為第1順位是上述文獻的共同點。值得關注的是，本研究結果顯示前3位主要死因順位存在著性別差異，男性為肺癌、肝癌和胃癌，而女性則是肺癌、胃癌和肝癌。國內外相關的病因探究文獻主要集中于遺傳、職業、環境、精神等方面。最近一研究報告認為，男性體內易產生一種稱為IL-6的蛋白，它可以對肝臟造成損害，若減少男性IL-6水平，可能會有助于降低肝癌的發病率。有研究認為肝癌的高發可能與男性不良的生活習慣有關，例如吸煙、飲酒、肥胖及暴飲暴食等。女性胃癌的高發可能與喜歡吃油炸、鹽腌、熏制等刺激性食品，容易生悶氣等精神因素有關。肺癌對中老年人口的預期壽命損失需引起高度重視。多遞減原因生命分析結果說明，肺癌所導致的預期壽命損失最高，這與胡如英等對浙江省居民的研究相一致。我國居民肺癌的發病和死亡呈現逐年上升趨勢，人口老齡化是重要的結構性原因，這與本研究所證實的肺癌對中老年人口壽命損失較高的結論相一致。可見，對肺癌的病因探討不僅是醫學的任務，也需要人口學、行為科學等多個學科的交叉研究。預防重于治療，制定有針對性的預防措施及策略需要政府做出相應的制度安排。惡性腫瘤所導致的嬰兒死亡風險是反映社會衛生狀況和嬰兒保健工作的重要指標。本研究結果顯示，無論城鄉還是男女性，0歲年齡組的惡性腫瘤死亡概率均高于1～4歲至15～19歲各個年齡組的死亡概率。因此，由惡性腫瘤所導致的嬰兒死亡風險是當前我國公共衛生面臨的嚴峻挑戰，加強婦幼衛生保健工作和新生兒慢性病的預防控制工作任重而道遠。
醫療保險論文10
摘要：
從制度上看，醫保異地就醫結算問題主要源于我國社會保險的屬地化管理。從現實的角度來講，地區間經濟發展不均衡、人口流動加速以及老齡化程度的深化都使得跨區域人口流動變得頻繁與復雜。上述現象都使得基本醫療保險異地就醫結算問題的解決變得迫在眉睫。本文從現狀問題與對策三個方面簡要地進行論述，以期為我國解決基本醫療保險異地就醫結算問題的解決提供可行與理性的解決路徑。
關鍵詞：異地就醫結算 問題 對策
一、異地就醫結算的根源
醫保異地就醫結算是指參保人由于異地工作、安置、轉診或因差旅探親等其他原因在參保統籌區之外的地方接受醫療服務發生醫療費用支出后由醫療保險經辦機構為參保人提供的醫療費用結算業務。產生異地就醫結算問題的原因，總的來說包括如下幾個方面。首先是我國日益加快的人口流動節奏。城市化的不斷加速、市場經濟的蓬勃發展、新興市場的開辟以及投資熱點的轉移都促使著人口流動變得頻繁而復雜。截至到20xx年底，我國流動人口總數達到2.53億人，占全國人口的近20%。如何更好的保障這些流動人口的經濟、生存、健康等基本權利成為更需要被重視的問題。其次，人口老齡化的深入發展使異地就醫需求不斷擴大。早在21世紀初期我國便邁入了老齡化社會的大門。從20xx年的到20xx的15年間我國65歲以上老年人及老年人口撫養比呈現著一個逐年增長的態勢。截止到20xx年我國65歲以上的老年人口已達到1.37億人次，老年人口撫養比達到13.7%。除了老齡化的深入，時代的發展也使老年人退休后不再囿于原有生活圈，老年旅游候鳥養老的走俏也使得異地就醫需求增加。這些轉變都使得異地就醫結算面臨著新的挑戰。再次，地區經濟發展的不平衡導致醫療衛生資源的分布不均，這種衛生資源的不均衡分布為異地轉診就醫的產生提供了條件。在相同的經濟水平之下，大部分人更傾向于選擇衛生資源更為豐富的大城市或者醫療水平高的醫療機構就醫。這說明城市發展水平不均也會帶來明顯的醫療服務資源梯度布局問題。因此，由醫療資源匱乏而產生的異地就醫也是異地就醫結算問題的一個組成原因。最后，在我國社會醫療保險建立之初統籌層次的設定以縣市為宜，因此我國基本醫療保險的統籌層次一直保持著較低的層次，這在無形中便放大了異地就醫的人數和服務量。同時，屬地化的管理原則也使異地就醫結算程序繁冗。這都加重了異地就醫結算所面臨的問題。
二、當前各地的實踐狀況
在相應政策的支持之下，部分省份結合本地的實際情況進行了一系列的實踐。其中以海南省和長江三角洲地區為代表。
1.海南基本醫療保險異地就醫結算實踐狀況。
1.1海南基本醫療保險異地就醫結算模式。結算模式是解決結算問題的核心。應對省內異地結算時主要通過建成統一管理平臺，規范互信互認結算機制，制訂跨市縣的結算流程。參保人可在省內任意定點醫療機構就醫并即時結算。在處理跨省結算時采取的主要有參保地結算、就醫地結算以及點對點結算三種方式。參保地結算是海南采取的主要方式，前提是兩地簽訂異地就醫結算協議。當發生異地就醫行為后，就醫地將患者信息回傳平臺并由參保地醫保機構審核后進行費用結算。就醫地結算是就醫地與參保地在雙方系統中開發對方結算模塊，當產生異地就醫時，就醫地按參保地模塊要求進行即時結算。這種方式的前提是雙方醫保政策差異較小且互信互認，因此采取該種方式的地區較少。第三是點對點的.結算辦法。這種方式僅限于參保人異地聚居的地區，通過信息回傳、參保地審核以及就醫地結算的方式與參保人結算。
1.2海南基本醫療保險異地就醫結算存在的問題。信息網絡的建設是結算工作的重點，但由于協議雙方可能存在的利益協調不順會造成網上服務開展受阻。同時，雖然有網絡服務平臺的支持，但是并不是所有的結算方式都能夠實現完全即時結算。其次，監管要涉及到參保與就醫兩地的醫保管理機構，由誰監管、如何監管便成為棘手的問題。同時由于異地就醫結算費用占總體費用比重較小，醫保經辦機構與醫療服務提供方也不愿為此投入過多費用來運營與維護。
2.長江三角洲地區基本醫療保險異地就醫結算實踐狀況。
2.1長江三角洲地區基本醫療保險異地就醫結算模式。長江三角洲采用的基本醫療保險異地就醫結算模式主要有聯網結算和委托代理方式。聯網結算方式是指搭建城市間的信息平臺，傳輸共享參保人醫療信息以實現就醫地無障礙就醫及實時結算。委托代理是指在城市間設立委托代理窗口，憑借票據到就醫地設立的代理窗口進行核保核銷。目前，江蘇、浙江兩省均已建立覆蓋全省的異地就醫結算平臺，省內各區市依托平臺，利用通信網絡采取聯網方式進行實時結算。此外，江浙兩省與上海市之間主要采用的是委托代理結算方式。
2.2長江三角洲基本醫療保險異地就醫結算存在的問題。長三角地區基本醫療保險異地就醫結算問題主要集中在資金給付、異地協作以及信息化構建上。異地就醫結算所需的周轉資金從何處列支并沒有明確的政策安排資；異地就醫協作溝通不暢，經濟發達城市云南流動人口多面臨更多壓力；信息化水平不高，城市間互聯互通網絡尚未完全形成。
三、我國異地結算存在的主要問題及原因分析
1.制度碎片化，操作難度大。
從橫向來看，新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險以及城鎮職工基本醫療保險共同構成保障城鄉居民基本健康安全的基本醫療保障體系的。三者在對象覆蓋、籌資水平以及管理主體都有不同又有所重疊。從縱向來看，經濟社會的梯度發展、統籌層次低、醫保制度的屬地管理也使得城鄉之間地區之間政策實施狀況的差異巨大。
2.信息系統各異，信息共享難度大。
各地醫保信息網絡的構建、信息含量與精度的不同使得各地信息交換易遭遇困難。此外，醫療信息安全性的要求使各地對信息網絡系統進行嚴格封閉的維護，這也會造成信息的交互障礙。信息阻塞使得基本醫療保險的異地就醫結算無法順利開展。
3.缺乏部門溝通，沖突難以協調。
異地結算所要涉及的主體較多且構成較復雜。這種跨時空地域的構成為異地結算增添不少困難。患者的流動一般也會帶來醫療資源配置的變化以及資金的跨地區轉移，這種流轉通常會涉及到地區間的利益分配，在沒有統一的協調機制調配下易造成部門間的不合作。
四、完善異地結算的對策
1.消除醫保政策差異。
醫保政策的統一是實現異地就醫結算問題的最終解決方式。因此，我國應加強基本醫療保險制度的頂層設計逐步縮小直至取消基本醫療保險不同制度間的城鄉差異、地區差異以及職業差異。這不僅有利于理順我國基本醫療保險制度的發展，同時也能夠從根本上減小異地就醫結算的阻力。
2.完善信息平臺搭建。
數據共享是異地就醫結算順利進行的條件，因此在提高統籌層次的基礎上，搭建全國通行的信息服務平臺，拓展和強化社會保障卡的使用范圍和功能，加強醫保信息的傳遞性與可攜性。除此之外，重視維護信息系統的穩定性與安全性，防范信息泄漏等問題的出現。
3.完善異地就醫協作監管制度。
地區與機構間的良性合作是異地就醫結算順利完成的助推劑。建立一套異地結算協作機制來規范與管理異地就醫結算工作顯得尤為重要。這不僅能夠增強對地區機構間合作的規范與管理同時也能加強對醫療服務使用方與提供方的雙向監管，為結算工作的順利開展提供保證。
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醫療保險論文11
隨著新醫改政策不斷深化，由基本醫療保險、醫療救助、補充醫療保險三位一體的醫療保障模式逐步確立，我國醫療保障改革事業取得重大進展。但是，我國醫療保障改革依舊面臨管理粗放、運營效率低、監管能力弱、制度協同能力不強等問題，這些問題與我國醫療保障改革缺乏人才支撐，特別是大量高素質的醫療保險應用型人才的支撐是分不開的。醫療保障制度運營的風險特點迫切需要大量既了解新醫改政策法規、理解醫療行業發展規律、熟悉醫療保險運行規律，又能夠運用管理學、醫學、保險學知識和技能解決各類具體問題的醫療保險應用型人才。因此，作為培養醫療保險人才重要基地的高等院校有必要深刻理解醫療保險應用型人才的基本內涵，理清新醫改對醫療保險應用型人才培養的具體要求，思考完善醫療保險應用型人才培養的具體措施，培養大量高素質的醫療保險應用型人才，以滿足醫療保障改革事業的人才需求。
一、醫療保險應用型人才的基本內涵
醫療保險應用型人才是指掌握醫學、管理學、金融保險學等基礎理論，具備一定的計算機與財務知識，熟悉醫療保障領域的基本理論、法規與政策，能夠運用醫療保險專業技能和方法，創新醫療保障制度設計與運營管理的應用型人才。醫療保險應用型人才的職業崗位與醫療保障制度模式緊密相關，由職業崗位要求所決定的人才內涵也將隨著醫療保障制度的變遷而不斷演變。總體來說，醫療保障制度產生與發展的過程，是一個從理念、制度構思到制度設計再到制度實施的過程，是發現醫療保障規律、創新醫療保障知識、轉化為醫療保障實踐的過程。按照醫療保險人才在這個過程中所發揮作用的性質不同可以劃分為理論型和應用型兩大類人才。理論型醫療保險人才富有創新能力和研究興趣，主要承擔發現醫療保障規律、創新醫療保障知識的重任;應用型醫療保險人才把發現的規律、創造的知識變成可以實施或接近實施的制度形態，主要承擔醫療保障制度設計、制度運營管理與操作的任務。
同時，依據應用型人才運用的'知識和能力所包含的創新程度、所解決問題的復雜程度，還可以將醫療保險應用型人才進一步細分為專家型、管理型和實務型等不同層次的人才類型。專家型人才主要依靠所學專業基本理論、專門知識和基本技能，將醫療保障原理及知識轉化為制度方案與政策設計; 管理型人才主要從事醫療保障產品開發、運營決策與管理等活動，將醫療保障制度與政策轉化為具有某種保障功能的產品并制訂相應的運行規則;實務型人才則熟悉醫療保障運行規則與業務流程，依靠熟練實務技能來實現醫療保障產品的各項具體功能。基于醫療保險人才內涵以及對不同類型的應用型人才職能的基本認知，可以歸結出醫療保險不同層次應用型人才應具備的知識能力要素。
二、新醫改對醫療保險應用型人才培養的新要求
新醫改就我國醫療保障改革目標、體系框架、制度運營、監督管理以及信息技術平臺建設等方面提出了指導性改革要求，從而對醫療保險人才培養，特別是應用型人才培養提出了新要求。
1.強調理論聯系實踐，突出知識的應用性。
新醫改要求做好城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鄉醫療救助制度之間的銜接，改進異地就醫結算服務，其目的是提高醫療保障制度的彈性，更大范圍地覆蓋不同群體特征的民眾，方便民眾就醫，體現醫療保障制度在緩解“看病貴、看病難”等方面發揮的功能和作用。因此，醫療保險從業人員必須理論聯系實踐，準確把握現行醫療保障制度特征，發現醫療保險制度銜接和異地就醫服務與管理過程中存在的各種問題與障礙，運用管理學和醫療保險專業理論、知識和技能，創新醫療保障制度和政策設計，改進管理方案和運營規則，構建高效的醫療保障信息平臺，有效化解制度銜接問題，消除各種就醫結算障礙。
2.融合不同學科知識，集成多種專業技能。
新醫改要求強化對醫療服務行為的監控，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。這就要求醫療保險從業人員必須熟悉醫療衛生政策法規、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方管理、健康風險管理、醫療保險的核保與理賠、醫療保險基金管理、醫療衛生財務會計等業務內容。醫療保險從業人員必須掌握不同學科的知識與專門技能，能夠將醫學、管理學、經濟學、理學、法學等學科知識相融合，把保險技能、醫學技能、風險管理技能系統集成，善于運用醫療保障信息系統開展工作，對醫療服務實施有效監控，提高醫療保險基金的使用效率。
3.不斷學習，勇于創新。
新醫改要求發揮市場力量，創新醫療保障的經辦管理模式，發展以商業保險及多種形式的補充保險。醫療保障經辦管理模式的不斷創新必將對醫療保險職業崗位的內涵和外延產生影響，也對從業人員的知識、技能和素質提出新的要求。作為醫療保險應用型人才，只有不斷學習新知識、新技能，才能具備與醫療保障的實踐要求相適應的知識、能力和素質結構。只有通過不斷學習并在實踐中不斷應用和驗證，才能將不同學科知識不斷融合，技能不斷集成，具備適應崗位變動的能力。我國醫療保障改革碰到的許多新問題可能是前所未有的，其復雜程度之高，很難從教科書上或國外經驗直接獲得答案，需要醫療保險從業人員在實踐中發現問題，查閱資料，探索規律，總結經驗，從中找出解決問題的方法。醫療保險從業人員需要具備自主學習能力和開拓創新精神，在醫療保障制度設計、政策法規、運營管理、技術工具等方面善于學習、善于借鑒、善于總結、不斷創新、大膽實踐。
4.增強社會責任意識，凝聚團隊協作精神。
醫療保障制度的改革是新醫改核心內容之一，是關系民生的重大改革。醫療保險應用型人才不僅要有較高的專業素養，還要有高度的社會責任意識才能保證改革沿著正確方向推進，使醫療保障制度惠及廣大的參保人群，改善人民群眾的健康狀況。同時，醫療保障制度是一項業務范圍廣、利益關系復雜的疾病風險保障制度，涉及制度設計、政策規劃、管理決策、組織實施和評估評價等工作，這些工作單憑一己之力是無法完成的，需要大量不同層次的醫療保險從業人員通過合理分工、明確功能、精心組織、有序協作向民眾提供廣覆蓋、分層級、多樣化、高效率的醫療保障服務。因此，醫療保險應用型人才高度的社會責任意識和團隊協作精神是確保醫療保障制度改革取得成功的必要條件。
三、新醫改背景下完善醫療保險應用型人才培養的措施
1.制定基于醫療保險應用型人才內涵的培養方案。高校應用型人才培養方案的制定需要依據高等教育改革綱要，結合辦學理念、辦學資源與辦學定位，圍繞社會對人才的需求特征和學生全面發展的具體需要，明確人才培養目標，構建“按社會需求設專業，按就業要求設課程，結合課程與學生特點靈活施教”的人才培養體系，形成科學合理、切實可行的人才培養方案。具體來說，醫療保險應用型人才培養方案需要回應醫療保障改革的基本要求，既要加強基礎理論課程教學，也要重視以實際應用能力培養為核心的實踐教學，使學生具備較扎實的理論基礎和良好的學習能力和動手能力，適應新醫改對醫療保障改革的新要求，避免出現“功底淺薄，后勁不足”的現象。同時，鑒于當前大多數高校醫療保險專業歸類于管理學科，習慣于依據管理學專業特點制定培養方案，一定程度上忽視了醫療保險專業的交叉學科和跨學科特點。因此，在制定培養方案時，有必要適當淡化專業的學科特點。高校應在牢牢把握醫療保險應用型人才內涵的基礎上，從職業崗位所需的知識能力要素結構來設置培養目標、培養規格以及相應的教學內容，突出針對性和應用性。
2.優化醫療保險專業課程體系設置。課程體系是實現培養目標和培養規格的基本載體。醫療保險專業課程體系應包括通識基礎課程、大類學科基礎課程、專業核心課程和專業方向和跨學科選修課程。其中通識基礎課程要充分考慮學生未來發展需要，培養學生具備基本的知識結構、技能和素質。同時也可以考慮開設通識課程選修課，進一步拓展學生的基本素質;大類學科基礎課程則著重為學生打造較為扎實的醫學、經濟學、管理學、金融保險學等學科的基礎理論知識和基本技能;專業核心課程要保持相對穩定，一般保留7門課程，以交叉學科課程為主(如醫療保險學、保險精算學、保險統計學、醫院管理學、衛生經濟學、社會醫學與衛生事業管理等課程)，反映專業的交叉性學科特征。教學內容強調理論性和實務性相結合，突出多學科知識的融合性和應用性，體現醫療保險職業崗位對知識、能力和素質的基本要求;專業方向和跨學科選修課程可以根據學生的個性和興趣，實施多元化的課程設置以供學生自主選擇，達到擴充學生的理論知識視野和培養職業素養的目的，使學生更加明確醫療保險職業與崗位對知識、能力和素質的具體要求，為將來選擇就業，從事職業活動作好準備。
3.培養學生社會責任意識、綜合實踐能力和創新能力。實踐教學是鞏固理論知識、培養學習興趣、培育職業精神、拓展實踐能力和創新能力的重要手段和基本途徑。醫療保險應用型人才培養的關鍵環節在于實踐教學，在制定培養方案時需要專門設置實踐教學內容，構建與理論課程體系相配套、相銜接的實踐教學體系，在實踐教學的過程中培養和提高學生的動手能力和創新能力。實踐教學體系由實驗課、實訓課、學科競賽、學生科研、畢業實習(論文設計)等多個環節構成，包括專業核心課程和專業方向課程開設的實驗課;涵蓋基礎醫學、臨床醫學、保險經營、醫療保險、社保管理、衛生監管、醫院管理與病案管理等課程內容的實訓課或短期實訓;以專題演講、程序設計、數學建模、市場營銷等形式組成的學科競賽內容以及由“三下鄉”、“挑戰杯”、大學生科研活動以及畢業實習與畢業論文指導等形式構成的社會實踐與專業綜合實踐活動。經過這些實踐教學活動，培養學生的社會責任意識、團隊精神、職業技能，達到“鞏固知識、訓練技能、激活創新、服務社會”的目的。
4.提升學生自主學習能力與問題分析解決能力。當前醫療保險應用型人才培養中常采用傳統的、以講授教學法占據主導的單一教學模式。在這種“填鴨式”的教學模式中，教師傳授給學生的是一些脫離實踐的知識而非能力，忽視學生的主體性認知，原本應該體現師生共同參與、師生互動、教學相長的教學場景難以出現，學生的應用、發散、創新、逆向等思維無法在學習的過程中得到體驗和展示。因此，有必要創新教學模式，在教學方法的選用上應由強調知識本位的教學方法向能力本位的教學方法轉變。通過采取研討教學法、現場教學法(課堂與課外、校內與校外、專業與社會相融合)、案例教學法、項目教學法等多樣化的教學方法，有效展現多種教學手段，提升教學效果。研討教學與現場教學法可以使教師與學生在教學現場(包括課堂、商業保險機構、社會醫療保險機構、醫療衛生機構等現場)相互交流探討，有利于教師即時指導學生自主學習，激活學生分析問題、解決問題的能力，訓練思維模式與技巧。而在采取案例教學或項目教學法時，引入醫療保險領域的相關案例或項目進行分析討論，便于教師在教學過程中將教學內容與實踐要求相結合，培養學生在具體情景中的主動學習能力、思維分析能力與解決問題能力，也有助于培養學生獨立或合作完成項目規劃、設計、執行與評估的綜合實踐能力和團隊協作能力。
醫療保險論文12
摘要：隨著我國社會經濟的快速發展，人們生活水平質量日益提高，社會各界十分關注醫療保險管理工作。由于醫療保險業務本身具有著復雜性，導致其所涉及的數據十分巨大，而參保的人數與日俱增，對醫療保險的實時性有了更高的要求。隨著信息技術和網絡技術的快速發展，為醫療保險工作提供了可靠的技術支持，可以有效的解決數據量大的問題。本文主要講述了醫療保險業務的特點，信息化管理建設過程中所存在的問題以及解決措施。
關鍵詞：醫療保險；信息化；途徑
隨著信息時代和網絡時代的來臨，人們對醫療保險管理水平的要求越來越高，醫療保險信息化管理受到了社會各界的廣泛關注。醫療保險管理的信息化主要就是指醫療保險管理通過內外信息管理平臺來實現自動化、智能化，不僅能夠提高工作效率，還能夠降低成本，改善服務。
一、醫療保險業務的特點
1.業務處理數據量大。醫療保險業務主要需要每位參保人員建立個人帳戶，其做記載的內容諸多，比如參保人員的基本信息、就醫情況以及費用明細等諸多內容，并且需要保存較長的實踐，所以，導致醫療保險所產生的數據量十分驚人。我國每年的參保人數在急劇增加，根據不完全統計，如果以10萬人為單位，那么其所產生的數據總量能夠達到7000兆字節，根據計算可以得出一個結論，每個參保人所產生的數據量一般為300字節。但是，在實際工作中，實際數據量往往遠超這個理論的數據，比如參保人住院所產生的消費記錄以及統計計算信息等內容，這些內容所產生的數據量十分龐大，還必須要對這些數據進行及時的保存和備份，通過計算機技術才能夠快速、高效的完成。2.涉及范圍廣。目前，我國的醫療保險主要可以分為城鎮職工、城鎮居民以及新型農村合作醫療三大部分。其所涉及的范圍比較廣，比如國家行政機關、事業單位、社會團體以及靈活就業人員等諸多范圍。城鎮居民主要就是指并沒有參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民。新型農村合作醫療主要就是指廣大農民朋友。醫療保險業務十分的`重要，會伴隨參保人員的終身，所以，為了能夠保證醫療保險管理工作的高效性和質量，必須要結合先進的信息技術和網絡技術，做好醫療保險管理信息化的建設，不僅能夠有效的降低相關工作人員的工作量，還可以最大程度上降低失誤的出現。3.實時性強。醫療保險與其他保險之間的最大區別就是實時性非常強，與其他保險相比，參保人員的就醫時間存在著很大的不確定性，并且與醫療保險業務關系的發生也是隨時性的，一旦就醫，必然會產生較大數據的變動，如果不能保證系統的穩定性，會給參保人員信息的準確性帶來一定的影響，所以，必須要保證系統的穩定性，能夠進行隨時連接，從而保證信息的完善度和準確度。4.對數據信息的要求高。醫療保險管理水平的高低會直接影響到參保人員的切身利益，在實際生活中，一旦參保人員發生相應的變化，比如就醫情況以及繳費信息等，必須要及時、完整的對其進行記錄，尤其是參保人員的個人賬戶以及統籌支付等內容，必須要嚴格的按照相關規定和標準進行操作，不能存在違規操作，必須要嚴格的對其進行管理，規范數據的使用和操作權限，從根本上提高數據的安全性，也有助于我國和諧社會的構建。
二、醫療保險管理信息化建設存在的問題
1.認識不足。醫療保險信息化建設工作十分的復雜，但是我國相關人員并沒有認識到這方面。由于醫療保險信息系統建設具有著諸多特點，比如政策性強、涉及面廣以及數據交換頻繁等特點，所以其本身是一項十分艱巨、復雜的系統。醫療保險管理工作主要的目的就是建設衛生、民政社區服務以及公安戶籍管理等在內的一條龍服務，其具有著先進性，是我國現代化的具體體現之一，所以，在進行信息化建設的時候，必須要協調好各個部門之間的關系，比如信息化建設主管部門、勞動局、衛生局以及財政局等多方面的關系，進而從根本上保證醫療保險信息化建設的穩定開展，保證醫療保險管理系統的穩定性和高效性。
2.政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及的范圍非常廣，其數據量十分巨大，會直接關系到廣大參保人員的切身利益，計算機憑借著其強大的計算和分析能力得到了人們的廣泛認可，并且在醫療保險管理中加以引用，進而從根本上保證醫療保險系統能夠為社會提供更為優質的服務。但是，由于應用系統過于復雜也會導致其實用性比較差，從而會嚴重的影響到其正常工作的開展。
3.醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是未來發展的主要方向，信息化的建設并不是一朝而成，一勞永逸的事情，由于醫療保險業務本身所產生的數據量十分的巨大，并且又十分的復雜，包括了各種險種的業務和財務數據，所以在進行信息技術和網絡技術串聯的過程中與外界也有著十分緊密的聯系。
三、提高醫療保險信息化系建設的措施
1.主機系統。主機系統是信息化建設的重要組成部分，其主要功能就是儲存所有參保人員的醫療信息和關鍵數據。所以，必須要保證醫保中心利用主服務器和其他軟件相連，為了安全起見，必須要實現雙擊備份，進而從根本上保證主機的性能和可靠性。
2.網絡系統。網絡系統在醫療保險信息化系統建設過程中處于十分關鍵的位置，其主要功能就是將主服務器、交換機以及路由器等設備進行有效的連接，并且以此為基礎配置相應的遠程服務器。在醫療保險信息化系統中，可以通過專網之間連到信息中心的路由器上，并且實現遠程訪問社保中心數據庫的目的。還可以將醫院、藥店等定點單位進行聯系，既可以將醫保中心的網絡和廣域網進行連接，從而加強了相應的檢索和存儲的能力，又可以通過局域網實現相關業務的處理，從根本上滿足系統數據所要求的統一性和安全性。另外，在進行網絡使用的時候，必須要充分的應用多種廣域網，比如光釬以及4G等技術，實現遠程實時的備份，進一步提高數據的安全性。
3.數據庫系統。數據庫作為信息技術的核心內容，在醫療保險信息化系統建設中處于十分重要的地位，其質量會直接影響到整個醫療保險系統的正常運行。在進行數據庫構建的時候，由于其數據量十分巨大并且十分的復雜，對數據的要求很高，所以，不僅需要保證數據的可靠性，還必須要保證數據的實時性和統一性。為了能夠滿足這些很難的要求，醫保中心必須要結合現代數據庫管理軟件來不斷的完善數據庫系統。目前我國醫保中心一般都會選擇ORACLE10g為數據庫，相關的醫療機構和藥店往往會選擇比較簡單的SQLSERVER作為數據庫。一般情況下，醫保中心在選擇數據庫的時候，往往會選擇分布式存儲結構，然后根據數據服務器對其進行科學、合理的配置，進而從根本上提高主機系統的性能，還可以起到保護數據庫的作用。隨著我國社會經濟的快速發展，我國城市現代化進程日益加快，人們的生活水平質量得到了顯著的提高，人們十分關注自身的切身利益，其中醫療保險作為人們最為基本的利益，受到了社會各界的廣泛關注。隨著參保人數的急劇增加，對醫療保險系統提出了更高的要求，為了能夠滿足日益高漲的需求，醫療保險系統必須要結合信息技術和網絡技術不斷的進行完善和創新，建立科學、合理的信息化系統，進而從根本上提高自身的性能和安全，維護廣大參保人員的切身利益，有助于我國和諧社會的構建。
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醫療保險論文13
一、淄博市現行新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的比較
居民醫保和新農合政策差異主要體現在藥品使用范圍、診療服務范圍、定點單位、就醫方式、結算辦法、醫療監管上。居民醫保和新農合醫療服務政策對比表居民醫保新農合藥品目錄省城鎮醫保藥品目錄2300種和基本藥物目錄省新農合藥品目錄1089種和基本藥物目錄診療項目省職工醫療保險診療目錄省新農合診療項目目錄定點單位全市范圍經審核確定的醫院、門診和藥店轄區內公立醫療機構、村衛生室就醫方式市內自由就醫，市外逐級轉診基本上自由就醫結算辦法目前住院以項目付費為主，門診統籌按人頭項目付費為主醫療監管信息監管、實地監管、社會監管未建立有效的監管體系從藥品目錄上來看，城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄范圍更廣，新農合診療項目主要參照城鎮職工診療項目目錄;在定點單位選定范圍上，新農合以縣醫院—鎮衛生院—村衛生室三級醫療機構作為定點首選。居民醫保制度可以公開選擇定點單位;在就醫方式上，居民都選擇自由就醫;在醫療費用控制上，二者都沒有建立強有力的付費控制措施。
二、淄博市城鄉醫療保險制度需要把握的關鍵問題要把新農合和居民醫保順利整合，需要把握以下幾個關鍵問題:
(一)城鄉居民參保征繳方式
淄博市新農合和居民醫保在征繳方式上有很大差異:城鎮居民主要采取發繳費公告、個人銀行繳費、銀行統一代扣，學生則由學校代收代繳;而農村居民在規定時間內由村委會統一代收代繳，過期不補。通過分析，我們發現，城鎮居民與社區工作人員彼此陌生，缺乏必要的信任，社區工作開展難度大。而農村居民與村委會干部，彼此熟悉，信任程度高，村里工作易開展。因此，城鄉居民基本醫療保險制度應維持城鎮居民和農村居民現行的繳費方式，農村居民選擇何檔繳費方式上，村干部引導和解釋工作將發揮更大作用。
(二)城鄉居民醫療待遇設計
由于居民醫保和新農合在醫療待遇框架設計上都分為門診和住院兩部分，在保障程度上都采用了“三條線”和醫療服務目錄管理。因此，居民醫保和新農合制度整合成功的關鍵在于醫療待遇如何設計。
1．關于起付線
居民醫保住院低起付，門診高起付，制度設計考慮保大病、保住院。新農合住院高起付、門診低起付，鼓勵農村居民門診就醫。城鄉居民基本醫療保險住院和門診起付線選擇應綜合考慮到城鄉居民就醫選擇巨大差異性，以繳費檔次不同，確定不同的起付標準。
2．關于封頂線
居民醫保和新農合制度政策解釋迥然不同:以新農合制度規定為標準，城鄉居民基本醫療保險基金將出現超支風險;以居民醫保最高支付限額折算到新農合規定為標準，給參保人和社會造成城鄉居民醫療待遇大幅下降的錯覺。建議沿用居民醫保政策解釋，適當提高當前居民醫保支付標準，便于各項制度延續和社會穩定。
3．關于共付段
建議城鄉居民基本醫療保險“三個目錄”統一使用城鎮職工基本醫療保險的“三個目錄”，明顯寬于新農合，農村居民在區縣級以上醫院就醫，醫療支付范圍將隨之擴大。由于今年新農合將出現超支風險，所以，按醫院級別醫療支付比例不宜大幅度提高，應當平穩銜接，確保基金的收支平衡。
(三)城鄉居民醫療服務便捷化
目前淄博市居民醫保制度實行市級統籌，城鎮居民就醫往往集中在二三級大醫院。新農合實行區縣統籌，參合居民實行自由就醫。城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌，全市范圍內將實現醫療費用即時結算。這樣，農村居民就醫向上集中趨勢不可阻擋。為避免盲目上轉，控制醫療費用上漲，應建立雙向轉診機制，逐級轉診，通過支付政策、醫療干預等手段引導農村居民合理就醫，享受到醫療保險便捷化服務。
三、淄博市統籌城鄉居民基本醫療保險制度的對策建議
淄博市城鄉居民基本醫療保險制度制定過程中，要堅持籌資標準和保障水平與經濟發展水平及各方承受能力相適應，個人權利和義務相適應，保障城鄉居民基本醫療需求。
(一)建立分檔設置、自由選擇繳費標準
一是設計多檔繳費標準。參照居民醫保和新農合繳費標準、城鄉居民收入差異性，設置多個繳費檔次，可以分為成年城鎮居民、成年農村居民和未成年城鄉居民以及學生三檔，繳費標準可以隨著經濟發展水平增長適當提高。二是保證弱勢群體的.參保意愿。為體現城市支持農村、城鄉一體的思路，成年城鎮居民繳費只能選高檔，成年農村居民可以自愿選擇繳費檔次。對于困難人群個人繳費要給予補助，新生兒參保制定優惠政策。三是建立醫療保險參保登記制度。城鄉居民實行強制參保登記，自愿選擇繳費。征繳方式上，繼續沿用新農合由村委會統一代收，學生由學校代收，城鎮居民由居委會負責。
(二)建立適應的待遇水平
城鄉居民基本醫療保險在住院、門診等待遇保障設計沿用城鎮居民基本醫療保險和新農合規定，要充分考慮群眾基本醫療需求、基金承受能力。一是維持住院醫療待遇水平不降低。適當提高城鄉基本醫療保險最高支付限額，解決參保居民看大病的醫療需求。合理確定起付標準，維持城鄉居民住院合規費用的報銷比例，確保城鄉居民基本醫療保險范圍內費用支付水平達到70%。體現繳費與待遇掛鉤原則，降低低檔繳費的居民醫療待遇水平，各項醫療待遇政策要向困難人群傾斜。二是建立二次補償辦法維持門診待遇水平。要借鑒居民醫保二次補償辦法，對慢性病和門診統籌采取首次低報銷二次再補償辦法，維持城鄉居民的慢性病和門診統籌待遇。三是建立雙向轉診機制提高待遇水平。將城鎮基本醫療保險基層首診、雙向轉診機制延伸到城鄉居民基本醫療保險中，通過雙向轉診機制，促進合理就醫，提高城鄉居民基本醫療保險待遇水平。
(三)建立嚴格醫療服務管理制度
一是統一使用醫療服務管理目錄。統一城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄，城鄉居民基本醫療保險使用城鎮居民基本醫療保險藥品目錄，降低個人負擔。二是逐步規范就醫秩序。門診就醫嚴格實行基層首診，通過基層首診、雙向轉診實現就醫合理流動。完善差異性支付政策，加大政策宣傳，逐步規范和引導城鄉居民合理就醫。規范市外就醫行為，嚴格就醫流程，加大對無序就醫行為的懲罰力度。三是加強醫療監管。要將城鄉居民基本醫療保險由后付制轉變為預付制，建立總額控制為主、單病種、按床日、人頭付費多種方式存在的付費制度，提高醫療機構對醫療費用控制意識;要完善服務協議管理機制，保障參保居民合法權益。加強日常監管，加大對違規行為的處罰力度。
醫療保險論文14
城鎮醫療保險檔案是醫療保險經辦管理工作的重要業務載體，是記錄企業和個人參加醫保繳費、保險關系轉移、待遇計算的重要憑證。城鎮醫療保險檔案的記錄與管理工作貫穿于醫療保險事業的全過程，只有不斷地對其進行完善，才能實現對參加醫療保險人員“記錄一生、管理一生、服務一生、保障一生”的宏偉目標，由此可見加強城鎮醫療保險檔案信息管理的意義非常重要。
1堅持以人為本的原則
對從事城鎮醫療保險檔案管理人員要不斷地進行思想教育，讓他們時刻記住自己的工作關乎民生，關乎社會，這種工作特點是既要懂得黨的政策，又要做好具體的業務工作，管理者要對檔案管理員有明確的分工，建立崗位目標責任制，對每個人要有每個人的職責規范章程。，思想上高度重視，檔案管理工作操作上雖然簡單，但是責任重大，有時一個字或一個數的疏忽，會給國家或參加醫療保險者帶來不可估計的損失，這就要求城鎮檔案管理人員在業務上精益求精，以高度負責的態度做好城鎮醫療保險的檔案管理工作。
1.1把好選人關
傳統觀念做醫療保險檔案管理的是一些專業知識相對薄弱的人員，可是信息時代這些人就不適應這項工作了，對已在崗的檔案管理人員要求他們不斷學習新知識，提高自己的工作能力，適應新形勢下的工作需要，不要倚老賣老，對不能適應這項工作的要調離崗位;對新參加的工作人員要實行崗前培訓，進行入職教育培訓。在選用人員時一定要精選那些責任心強、業務能力強的人。因為這項工作性質就要求管理員要精心、細心。對一些工作責任心不強，做事馬馬虎虎的人決不能從事這一項工作，因為這是城鎮居民治病和救命的錢，必須把這項工作做好。
1.2業務學習經常化、制度化
要經常組織對城鎮醫療保險的檔案管理人員進行業務學習，因為城鎮醫療保險的檔案管理工作是一項新業務，目前為止，還沒有形成完整的理論體系，因為這個制度是一個新制度，人們只有在工作中不斷地完善，不斷地創新，才能形成有價值的管理經驗，做為基層檔案管理員經常學習是非常必要的`。所謂制度化，就是規定一定時間，到時間必須組織學習，如每周一次的學習，要制定出一個目標計劃，每周的學習內容、時間、地點、要達到的效果。
1.3考核業務學習要量化
對業務學習不僅要學，還要結合業務實際進行考核，制定考核標準，對考核的目標，要實行獎懲制度，按優良中差分等，對優的給以獎勵，對差的給以懲罰，這樣就能激勵管理員的學習積極性，如果業務學習沒有這些措施，那只能是一種形式，起不到什么效果，做為領導要以身作則，實行考核要實行公平、公正原則。
2確保信息資料準入原則
城鎮醫療保險的檔案管理人員要加強數據資料的收集、整理、審核、更新錄入管理工作。為保證數據庫各類數據和有關資料的可靠性、完整性和安全性，各單位要嚴格數據庫管理制度，明確規定數據庫的結構格式、把關審核的責任、錄入處理工作的程序等，切實搞好數據的搜集、審核、處理和錄入的正確性。
3完善制度
加強網絡安全管理，信息標準和網絡管理制度建設是信息化建設的重要保證，要依據國家有關法律法規和上級部門的技術要求，結合工作實際，不斷加強和完善網絡管理、數據庫管理、設備管理、安全保密等有關工作程序的管理，特別是對管理權限一定要嚴格控制，一般工作人員不能輕易改動，建立建全各種規章制度、技術規范，使信息化建設工作逐步走上科學化、規范化、制度化的軌道。要有計劃、分層次地對各類在職人員及領導干部進行信息技術、計算機技能、網絡知識和保密知識的培訓，提高運用信息技術和裝備的能力。
4明確分工
強化城鎮醫療保險檔案的管理責任，確保城鎮醫療保險檔案信息化管理順暢運行。要加強組織領導，強化管理機構，具體組織實施好城鎮醫療保險檔案各項工作，爭得電信部門的大力支持，確保通信線路安全暢通。選派責任心強、懂計算機技術的專業骨干人員負責信息資料、數據的搜集、整理、傳遞和本單位網絡設備的管理和維護，實行嚴格的責任制，防止網絡使用管理不當，造成設備損壞、數據丟失、資源浪費，甚至發生泄密事故。
5結論
城鎮醫療保險的檔案管理工作關系到每個參保人員的切身利益，加強城鎮醫療保險檔案管理工作是非常必要的。在檔案管理中要抓好人的工作，以人為本是做好管理工作的首要任務。所以，各級領導部門要對檔案管理人員定期培訓、定期考核，抓好管理人員的思想教育工作，抓緊業務學習，不斷創新檔案管理模式，以適應社會發展需要。
醫療保險論文15
【摘要】目前，全民醫保在我國順利推行，各定點醫療單位都建立了較為規范的醫保管理體系。在全民醫保的大環境下，為了深化落實醫療衛生體制改革，不斷推進新醫改的進程，加大醫院醫保管理工作就變得尤為重要。醫療保險管理工作是醫院管理工作的一部分，在醫院醫療保險管理工作中，加強醫保辦環節的控制，能夠保障醫療保險工作的順利實施，合理控制參保患者的醫療費用，維護參保人員的醫療保障權益。本文結合工作實踐，主要探討了醫院醫療保險管理中的管理機制、團隊和人員結構、溝通協調能力、醫院信息化系統等幾個重要環節。
【關鍵詞】醫院；醫療保險管理；重要環節
醫療保險工作不僅是醫院管理工作中的重要組成部分，也是我國醫療體制改革工作的重中之重。醫院是醫療保險工作的重要實踐者，醫療保險管理工作的好壞，不僅關系著參保人員的醫療保障權益，而且關系到醫保基金的合理支出。在全民醫保的大環境之下，醫院的醫療保險管理工作面臨著更加嚴峻的挑戰。醫保辦是醫院醫保管理工作的主體，醫保管理涉及了醫療費用管理、醫療質量管理、醫療病歷管理、醫療服務管理等多個方面的工作[1]。要做好醫院的醫保管理工作，首先要建立健全我國的醫療保險管理機制，其次是建立良好的工作團隊和人才結構，最后要做好醫院的信息化管理工作。
1。醫療保險政策對醫院的影響
1。1醫療市場競爭更加劇烈，醫療市場比例發生變化
在新醫改的要求下，要求要做到“病有所醫”，這就使得越來越多的自費患者逐步轉向醫療保險患者，改變了傳統醫療市場的比例。由于各地經濟發展水平不同，各個地區報銷比例也有所差異，醫院原有的市場比例將受到影響。新的醫保政策下，參保人員可根據自身需要，自主去定點的醫療機構進行醫治，這在一定程度上推動了醫療網點的調整和醫院的重組，參保病人將被分散，醫療市場競爭更加劇烈。
1。2醫院收入受到影響
在醫保政策的實施下，社會醫療保險基金對醫院投入與之前基本平衡，而政府加大了對醫療機構的投入和補償干預。醫療保險基金設置了支付封頂線，醫院對醫保病人的醫療費用要控制在醫保基金支付范圍內，不能超出標準，這就使得醫院的盈利空間受到限制。新醫改要求完善支付制度，探索按人頭付費、按病種付費、總額預付等多種支付方式[2]，這就使得完全自費的患者在逐漸減少，醫院的收入受到明顯的影響。
1。3社會加大了對醫院的監督和控制
由于醫院是醫療保險管理的重要踐行者，這就使得醫院成為醫保管理工作的主要監控對象。醫保管理部門強化對醫院的監督工作，重點監控醫院的經營行為、收費管理、醫療規范等活動。主要表現為：加大審查醫院及其醫療項目的服務資格；加大監督定點醫院的檢查、費用支付、結算審核、總額預算等；完善和公示結算管理信息等。
1。4加大了醫院醫療保險服務管理的難度
受經濟發展水平的影響，各地的醫保政策有所不同，報銷比例、管理辦法、結算方式均有所差異，這就使得醫保政策顯得非常復雜[3]。由于醫保管理機構對醫院的審查滯后，若醫院在醫保操作過程中存在違規行為，醫院除受到批評、扣除違規費用外，還會被取消醫保定點資格，醫院的'醫保管理工作同時涉及醫院、醫保管理機構、參保患者三方，是三方利益的集合點，這在一定程度上加大了醫保管理工作的難度。
2。醫院醫療保險管理工作中的幾個重要環節
2。1建立健全醫院的醫療保險管理機制，責任到人
醫院的醫保管理工作涉及很多方面，如：醫療質量管理、費用控制分析、病歷管理、政策咨詢等，在醫保管理工作中，涉及多個科室，這就需要科室之間分工明確、相互協作。建立健全領導機制，加大領導對各部門的統籌領導作用，能有效的整合各方資源，簡化工作流程，提高各部門的工作效率。
2。2建立良好的醫保團隊，培養醫保人才隊伍
醫院的醫保管理工作一般涉及內容多，醫保辦的主要工作有，辦理城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、工傷生育保險病人的結算等工作，這些工作之間相關性較大，不僅需要從業人員有較強的專業知識，也需要有良好的合作能力。這就需要我們在建立醫保團隊時，充分考慮到從業人員的專業、學歷、能力等要素，同時也要做好醫保人員的儲備工作，及時補充醫保團隊。
2。3規范醫保流程，加大利益方之間的溝通
醫院是醫保管理部門、醫院、參保人員的集合點，也是三方利益的主體，更是連接三方業務的橋梁。醫院在醫保管理過程當中，既是醫保政策的傳達者，也是醫保問題和建議的輸送者[4]。醫院要通過海報、通知、窗口咨詢等宣傳醫保政策，確保患者及時了解新的醫保政策，是醫保政策的傳達者；另外，醫院需整理和收集醫保管理工作中實際遇到的問題和建議，將其反饋至醫保中心，是醫保問題和建議的輸送者。
2。4建立高效的醫院醫療保險信息化系統
醫院醫保管理中，醫生要及時了解病人的花費情況。已經花費了多少，余額多少，醫保辦要對病人的發生費用和醫保報銷情況做以實時掌握。比如，病房可以使用醫院信息化系統，將病人劃分為出院病人和在床病人，方便醫生查看病人在院的發生費用和報銷比例以及整個科室的醫保費用報銷情況，根據這些數據，可以有效的控制和調配使用醫保基金。通過醫療保險系統進行辦公，可規范醫保管理的流程，加快醫保管理工作的效率，使醫保管理工作更加制度化、有序化。
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作者：周妍
單位：武漢市中醫醫院
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