實用的安全協議書模板錦集10篇
在現在社會，協議與我們的生活息息相關，簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。那么寫協議真的很難嗎？以下是小編幫大家整理的安全協議書10篇，希望對大家有所幫助。
安全協議書 篇1
甲方：
乙方：
經華廈銀行股份有限公司福州分行同意，甲乙雙方友好協商，一致同意在融資監管項目中，對貨物存放倉庫租賃以及貨物保管安全等方面（本協議項下貨物均指“《業務合作協議書》（協議編號：xxx）中乙方質押給華廈銀行股份有限公司福州分行的貨物”）達成如下協議，供雙方共同信守。
第一條總則
根據華廈銀行股份有限公司福州分行、xxx有限公司和廈門中遠物流有限公司三方所簽署的《業務合作協議書》（協議編號：xxx）之規定，結合本項目的自身特點，確定在項目的運作中，甲方作為該《業務合作協議書》（協議編號：xxx）中監管責任的實際履行方，全面租賃乙方的自有或租賃的倉庫作為銀行質押貨物的保（監）管倉庫，用于存放銀行質押貨物；并委托乙方對倉庫進行管理、履行貨物的保管責任。同時，甲方另行派駐監管人員到倉庫對貨物進行監管。
甲乙雙方簽署本“倉庫租賃及保管安全協議”，以此明確各方在監管倉庫租賃、貨物保管與監管等方面的權利義務關系。在本協議中，甲方的監管責任限于與華廈銀行股份有限公司福州分行及乙方共同辦理驗收入庫手續、按照本協議約定對于貨物出庫進行監控以及檢查貨物的保管情況。
第二條倉庫租賃
1．倉庫地點：乙方將位于 xxx庫，出租給甲方作為監管倉庫，用于存放銀行質押貨物。乙方如需將貨物存放到其他新增場地，需經過銀行及甲方的同意。乙方應保證倉庫權屬不存在任何問題,如因倉庫權屬存在爭議而導致甲方或華廈銀行股份有限公司福州分行的一切損失,均由乙方承擔。
2．租賃期限：倉庫租賃期限與前述《業務合作協議書》（協議編號：xxx）之期限保持一致，并隨著該協議期限的延長而延長。
3．租賃費用：租賃期間所產生的倉庫租賃費、維修費等所有費用均由乙方承擔，甲方不承擔任何費用。
4．倉庫管理權：甲方委托乙方對倉庫進行管理，乙方承擔貨物的保管責任。
5．根據業務需要，乙方免費為甲方的監管人員提供辦公場所、辦公設施以及住宿場所。辦公場所要求位于監管場地，有電話線路，可安裝寬帶網絡或ADSL。
第三條倉庫安全要求
1．乙方負責提供倉庫的消防值班、安全值班和汛期值班。
2．乙方負責倉庫的安全，因倉庫安全等原因造成的貨物毀損、失少、損耗等，由乙方向甲方承擔相應賠償責任。倉庫安全系指倉庫的防震、防水、防潮、防火、防盜搶等預防自然災害和人為惡意行為的能力與措施。
3．乙方是貨物的保管人并對倉庫進行直接管理，須根據存放貨物的屬性做好物流過程的質量監控，做好防火、防盜等工作，對倉庫內貨物的安全負責，妥善保管貨物，確保貨物數量正確，質量完好。
4．甲方在倉庫執行監管工作過程中，嚴格遵守乙方有關倉庫安全的規章制度，配合乙方做好倉庫安全工作。
第四條貨物監管
在合同開始執行時，甲、乙雙方共同驗收貨物，乙方應提供貨物的發票，驗收確認無誤后，甲方將貨物委托乙方進行管理，甲方進行監管。甲方在實際監管過程中根據貨物庫存價值不同，將采取不同監管措施，具體如下：
1.新的貨物到庫時，乙方應提供貨物的發票。甲方核對確認貨物重量和發票后，將入庫信息反饋給華廈銀行股份有限公司福州分行。此時新到貨物方正式計入庫存貨物。
2．貨物的進出庫需要經過甲方監管人員和乙方指定人員共同確認。乙方應于每日上午9：00前向甲方提供前一日的貨物庫存日報表。甲方根據乙方提供的報表對貨物進行抽查盤點或者全面盤點。
3．當庫存貨物價值在《查復及出質確認書》或已開具倉單（包括三方已作出的有效修訂，下同）中的貨物總價值1.1倍以上時
1）在甲方人員的同意下，乙方可以進行正常的出庫作業，質押貨物出庫的重量需經過甲方監管人員的確認。
2）甲方及時將出庫信息反饋給銀行。
4．當庫存貨物價值在《查復及出質確認書》或已開具倉單（包括三方已作出的有效修訂，下同）中的.貨物總價值1倍到1.1倍（含1.1倍）之間時
1）在甲方人員的同意下，乙方可以進行正常的出庫作業，質押貨物出庫的重量需經過甲方監管人員的確認。
2）甲方將立即把貨物庫存信息報告給乙方和華廈銀行股份有限公司福州分行，發出質押貨物庫存可能不足的警報。
3）甲方根據乙方提供的庫存報表對貨物進行全面盤點或抽查盤點。
4）甲方及時將出庫信息反饋給銀行。
5．當庫存貨物價值在《查復及出質確認書》或已開具倉單（包括三方已作出的有效修訂，下同）中的貨物總價值（含）以下時
1）乙方不得擅自辦理出庫，而應當嚴格依據甲乙雙方與華廈銀行股份有限公司福州分行簽訂的《業務合作協議書》（協議編號： xxx）辦理出庫并進行保管作業，質押貨物出庫的重量需經過甲方監管人員的確認。
2）甲方將立即把貨物庫存信息報告給乙方和華廈銀行股份有限公司福州分行，發出質押貨物庫存不足的警報。
2）當乙方符合三方協議中提取質押貨物條件時，在甲方根據華廈銀行股份有限公司福州分行簽發的有效單據解除該數量貨物的質押監管后，乙方可對該部分的貨物進行出庫。對于未解除質押監管的貨物，乙方仍應履行好保管職責，不得私自出庫。
4）甲方根據乙方提供的庫存報表對貨物進行全面盤點，并對進出乙方廠區的貨物進行監控。
第五條貨物保險
1．乙方自行負責對倉庫存放貨物（含質押監管貨物）的保險事宜，并將投保資料復印留甲方一份。對因乙方原因未辦理保險導致甲方委托保管的貨物毀損、滅失等損失，其責任由乙方承擔。
2．發生保險事故時，乙方應立即做好現場保護工作，并在1小時內向甲方報告事故情況。
第六條費用結算
因本合同的履行，甲方收取的費用的項目和標準如下：
1．年貨物監管費：人民幣 元/年，甲方按每季度 xxx元收取。
2．乙方應于每季度第一個月的 15 日前向甲方支付當季度貨物監管費等費用。 在全部解除貨物質押監管前，乙方必須結清所有費用，若未結算，甲方有權在該費用的范圍內留置所儲存的貨物。本合同中所指的第一季度自第一份倉單開具之日起算。
第七條保密事項
雙方同意并保證將保守監管過程中所有保密信息：
1 ．保密信息
本協議所指的保密信息包括：
1）一方在監管過程中所涉及到的另一方業務往來中被認為是保密信息的數據和資料，它包括所有但不限于口述的或記載于各種介質和載體上的數據和信息。
2）一方向另一方提供的經營、生產、銷售數據和資料等。
3) 其它的需要保密的資料。
保密信息不包括如下資料和信息：
1）一方在取得另一方的資料之前對此保密信息已經了解，且事先聲明的；
2）由一方出具同意向特定人披露或向社會公眾披露的書面證明后的保密信息；
如果一方被要求將本協議保密資料提供給政府或法庭，一方同意通知另一方，以便另一方可以為此資料作辯解或申請保護。
2 ．保密義務
一方應確保所保存的另一方的保密信息的安全性和保密性。在保存另一方的保密信息期間，一旦發生信息的遺失、公開或損壞，無論事故是否是由一方引起，都應立即通知另一方，并在采取必要的措施以防止或減輕損失后，向另一方以書面方式提交詳細的報告，以及未來措施的建議。
一方只允許必要的參加項目人員因工作需要接觸該保密信息。接觸保密信息人員的應遵守保密協議的條款，意識到自身的保密義務。上述人員在取得上述保密信息后只能將其在本協議授權范圍內使用。
在協議或項目合同終止或到期后，一方應及時將另一方提供的保密信息的原件和復制件以及在合作過程中產生的各類保密信息的原件和復印件歸還，并不得以其它任何形式再復制或傳播在協議期內認定的屬于保密信息范圍內的文件和資料。對確實有必要留檔的，應對此作出說明，并得到另一方的書面同意。
第八條權利、義務與違約責任
1．乙方是貨物的保管人并對倉庫進行直接管理，對倉庫內貨物的安全負責。乙方應認真履行保管職責，確保貨物品質完好、數量、重量準確和標記完整。如發生貨物缺失和損壞，乙方應及時如實的向甲方的監管人員報告。
2．乙方應保證提供給甲方的貨物庫存報表內容與實際狀況相符，不存在任何虛假與誤導。如因貨物庫存報表與實際狀況不符，給甲方造成損失，乙方應承擔相應的賠償責任。
3．甲方是貨物的監管人，指派監管人員進駐倉庫對貨物進行監管，協助參與倉庫的管理，甲方有權隨時檢查貨物的保管情況。對甲方的盤點檢查工作，乙方應積極配合，并對盤點結果進行簽字蓋章確認。如果發現貨物失少或損壞，甲方將追究乙方的保管責任，乙方應承擔相應的賠償責任。
4．甲乙雙方須嚴格按照前述《業務合作協議書》（協議編號： xxx）進行業務操作。
5．甲方在乙方場地執行監管工作期間，遵守乙方的正常工作秩序，保守乙方的商業保密，嚴于律已，不得做有損乙方形象、影響乙方銷售的行為。
6．本協議任何一方違反本協議的任何約定義務，給對方造成損失的，應當賠償對方所遭受的損失。損失的計算，包括但不限于追索或索賠的全部費用。
第九條合同期限
本協議附于前述《業務合作協議書》（協議編號：xxx）而存在，其生效期和有效期與該《業務合作協議書》（協議編號： xxx）保持一致。本協議與《業務合作協議書》（協議編號：xxx）不一致之處，以本協議為準。
第十條本協議在執行過程中，如發生糾紛，原則上應由雙方協商解決，如協商不成，由甲方所在地法院進行判決。
第十一條本協議壹式貳份，甲乙雙方各執壹份，自雙方蓋章之日起生效，每份具有同等的法律效力。
各方于下簽字蓋章接受本協議條款與條件。
甲方簽章：xx
法定代表人或授權代表簽字：xxx
xxx年xxx月xxx日
乙方簽章：xxx
法定代表人或授權代表簽字：xxx
xxx年xxx月xxx日
安全協議書 篇2
幼兒乘車每個環節的安全，需要幼兒園和家長密切配合，為明確雙方職責，特簽訂校車安全協議書，具體約定如下：
1、我園為離園較遠、不方便入園的幼兒提供校車接送，并承擔行車間幼兒安全責任。需乘坐校車的'幼兒，應由家長提出申請，經園方同意并交費后方能乘坐校車。
2、園方保證接送校車證照齊全，并定期檢查維護車輛，以杜絕安全隱患。司機持證上崗，具有3年以上的駕駛經驗，對工作認真負責，細心穩重。
3、校車司機要做到安全行駛，文明禮讓、不超速、不搶道、不開斗氣車，確保幼兒安全。
4、校車配備1名隨車人員，負責做好幼兒上、下車安全及與家長的交接工作，為確保園車為幼兒專用車，除接送老師和司機以外的成人不能乘坐。
5、校車運行途中，隨車工作人員認真負責，管理好車內幼兒，防止幼兒在車內打鬧，擅自離開座位，特別是在校車停靠站時，待車停穩后，方允許幼兒離座下車，以免造成磕碰事故。
6、校車根據各小區或本地方幼兒多少及集中居住地點，選擇安全地段設置停靠站，并按規定上報路線到主管部門備案，請家長在規定停靠點上下車，其余地點不予停車接送。
7、家長須在指定地點，按規定時間提前接送自己的孩子，并簽字予以確認。家長和接送人員在幼兒上、下車時確保其安全，注意來往車輛，不允許幼兒無人牽領獨自上、下車。上車時由家長牽領送到隨車人員手中，下車時由隨車人員牽領送到家長手中。
8、家長應確保與園方之間的聯系暢通，家長電話號碼如有更改，須及時通知接送車老師和幼兒本班老師。家長因事無法接送，或讓他人代替接送工作的，必須提前電話通知校車，報上代接人的身份證、電話、姓名等詳細資料以備核實身份，否則發生意外事故，園方不承擔責任。
9、幼兒上車時不允許攜帶小刀、針、彈珠、小石子等危險物品及食物，為保護幼兒人身安全及維護車內衛生，不允許幼兒在車上吃東西。
10、教師及家長均有義務教育幼兒了解安全乘車常識，文明乘車、愛護車輛，如有意損壞，則由家長負責賠償。
11、雨雪等惡劣天氣或遇突發特殊情況，請家長親自接送幼兒入園、離園。
12、以上雙方職責，應嚴格遵守，任何一方不按約定執行，出現事故，由責任方承擔。
本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。本協議自甲乙方簽字（蓋章）確認后生效。有效期一學期，每學期由家長校方重新簽署。 衡陽市華新教育幼兒園 家長：
（蓋章） （簽字）
年 月 日 年 月 日
安全協議書 篇3
甲方：
乙方：
因乙方個人原因，需請假一年。經甲乙雙方本著平等自愿、協商一致的原則，就甲方與乙方有關請假事宜達成如下協議，共同執行：
一、乙方請假時間：
自20xx年10月1日起至20xx年10月1日止共一年。
二、協議的有效期限：
本協議自簽字之日起至請假期滿之日止。
三、甲乙雙方約定：
1、乙方請假時間為一年，期滿自動離職。
2、乙方在請假期間享受半薪待遇，五險照常。
四、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
年 月 日年 月 日
安全協議書 篇4
甲方：
乙方：
租（借）住房屋詳細地址：
房主姓名：
房主聯系電話：
（以上由學生本人如實填寫）
為保障正常的教育教學秩序，加強學生的安全教育，鑒于部分學生（家長）的.迫切要求，根據《學生傷害事故處理辦法》及我校的有關規定，經研究決定，非城關戶籍學生（在城關鎮有自購房者除外）原則上必須住校，因特殊原因確需在校外租房住宿的學生，必須簽訂如下管理協議。
一、甲方職責：
1、積極動員學生回校住宿，并廣泛征求家長意見。
2、定期了解租住學生學習、生活情況，對租住學生違紀、違法行為及時教育并作出處理。
二、乙方職責：
1、嚴格遵守學校作息時間，按時起床、午休、晚睡，不遲到、早退，曠課。
2、切實遵守學校紀律，不購買、藏匿各類兇器及易燃易爆的危險品：不打架斗毆、不賭博或變相賭博，不看黃色淫穢書目、錄相；不上網、不抽煙、酗酒；不談情說愛，不帶異性同學進租住地，不參與其他違法違紀活動。
3、家長應經常對租住學生進行法制教育，安全教育和社會公德教育。
4、租房住宿的同學必須定期向班主任老師匯報學習和住宿情況。尤其是住地發生變更時需及時將新地址、聯系方式通知老師。
5、隨時接受學校檢查與管理，一旦發現有重大違法違紀行為，服從學校處理。
三、校外租住系本人意愿，家長同意，租住期間，本人對自己言行及安全負責，發生一切安全事故由本人及家長承擔，學校及班主任不負連帶責任。
四、校外住宿生不享受國家在校寄宿生生活救助。
本協議自簽字之日起生效，（一式兩份，學校及家長各執一份）。
學生簽名：
家長簽名（手印）：
___年___月___日
安全協議書 篇5
甲方：
乙方： 身份證號：
經甲乙雙方協商同意，甲方現將位于 承包給乙方拆除，具體內容如下：
一、拆除工程內容：
1、一幢房屋及地坪全部拆除。
2、所有涉及工程拆除及其所拆除廢舊建材以及廢渣處理由乙方自行負責。
3、房屋拆除并將所有廢渣、地坪由乙方運走，其間環衛、運輸等涉及拆除該房屋產生的任何費用由乙方自行負責處理，甲方不承擔任何費用，甲方驗收合格為準。
4、乙方自負盈虧，不得以任何理由中途停止施工。
二、施工安全：
在乙方拆除施工時，乙方應保證乙方施工人員和出入施工場地人員安全以及運輸途中的一切安全，嚴禁無關人員進入場內，如因此發生的任何安全事故和責任，均由乙方負責，所有責任和損失，甲方概不負責。
三、拆除費用：
甲方向乙方支付拆除房屋及廢渣地坪處理費 元（大寫： 元整）。在甲方按雙方約定拆除清理完工驗收合格后一次性付給乙方。
四、拆除時間和違約：
雙方約定拆除清理時間為 年 月 日至 年 月 日。共計天。給甲方，如推遲乙方向甲方支付違約金每天按200元計取，如乙方中途停工連續超過兩天，甲方有權解除協議另行處理。甲方不得無故擅自終止合同。
本協議具有相應的`法律效力，雙方簽字后生效。
甲方： 乙方：
年 月 日
安全協議書 篇6
甲方：
乙方：
為確保廣大司乘人員的行車安全，維護正常的交通秩序，保證施工順利進行，實現“優質施工、安全施工”目標，按照誰主管誰負責的`原則，由甲方對所轄高速公路范圍內的一切施工進行統一管理。要求乙方：
一、施工前15天向交警大隊提出書面申請，寫明施工時間、施工地點、方案、圖紙及安全防范措施；提供單位、車輛有關證件、車輛機械性能證明等資料。
二、開工進場前，施工管理人員應向所有進場施工人員介紹安全施工常識，施工現場應該遵守的安全規范和事故的基本常識。
三、每日施工時間為早8:00至下午17:00，施工期間嚴格按標準擺放標志。
四、施工車輛必須掛有施工作業警示標志牌。
五、人員必須著施工作業人員專用標志服，持有效證件，并與所駕車輛證件相符，上路施工車輛有行駛證、行車牌照，并在取得施工通行證后方可上路施工。
六、施工期間，現場必須至少常設一名具有安全工作資質、熟悉工作性質的專職安全員，負責全標段的安全生產教育、組織、檢查和急救。
七、施工車輛進入高速公路施工時，必須服從交警檢查、指揮。
八、乙方在施工完畢后，立即清理施工現場的一切工器具，并撤離車輛、人員等。經甲、乙雙方驗收現場確保道路暢通、安全后，方準撤離。
九、乙方在施工過程中，因施工問題造成的一切安全和交通事故，責任由乙方全部承擔，與甲方無關。
十、本協議自簽訂之日起生效，雙方應共同遵照執行，行駛各自的權利并履行各自的義務。
此協議一式兩份，甲乙雙方各一份。本合同自簽訂之日起生效。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
甲方單位蓋章：
乙方單位蓋章：
年 月 日
年 月 日
安全協議書 篇7
為確保大橋的“安全暢通，和諧高效”運營目標的實現，加強與大橋各養護管理單位及經營單位的工作聯系，建立并完善各方的工作溝通機制，增強各單位工作的自律意識，進一步履行各自的安全責任主體職責，營造和諧互動的良好氛圍，決定開展共創共建活動。經共同協商，公司與經營單位共同簽訂共創共建協議書。
一、公司職責
1、根據安全管理職責，督促經營單位切實履行安全生產主體責任，協調各經營單位的相關安全管理工作。
2、對經營單位進行定期或不定期安全檢查和安全指導工作，及時了解經營單位的工作情況，對其工作中存在的困難和需上級部門解決的問題及時給予反映或解決。
3、主動與經營單位溝通，增進互信，互相尊重，建立良好的工作協調機制。
4、定期向經營單位的主管部門通報各自的工作情況。
5、定期組織召開 “安全運營管理例會”等會議，通報信息，總結共創共建成效。
二、經營單位承諾
1、按照安全責任主體職責，切實履行對大橋的平安創建工作。
2、及時向公司報告涉及橋的'平安創建工作情況，提出共創共建工作的意見和建議。
3、主動與公司溝通，增進互信，相互尊重，建立良好的工作協調機制。
4、自覺遵守公司和大橋主管部門有關橋運營管理的各項規定。
5、定期參加公司組織召開的“安全運營管理例會”等會議。
三、總結評分
1、20xx年底，各方要按照各自承諾的內容進行工作總結，供各參建單位共同交流，以進一步完善共創共建活動，提高工作實效。
2、公司按照《安全生產及共創共建考核評分標準》中對應條款對各單位進行年度評分。
本協議一式十六份，各方各執二份，自各方負責人簽署、加蓋公章后生效，本協議書時效為20xx年度。
安全協議書 篇8
為規范餐飲行業經營行為，進一步營造一個自愿、平等、公平、誠實、信用的消費環境，我們秉承“誠實、守信、敬業”的職業道德，自愿自覺維護消費者的'權益，誠心誠意地為消費者提供優質、高效的服務，促進餐飲行業持續健康發展,現鄭重向社會承諾：
1、本著自愿、平等、誠信的原則簽訂承諾書，按《消法》規定，心系消費者，維護消費者權益，自覺誠信守法經營，履行經營者的法定義務。
2、嚴格執行國家關于餐飲行業管理的各項法律、法規和規章，積極履行食品安全第一責任人的責任。
3、樹立“誠信為本、以客為尊”的理念，倡導科學消費、文明消費、綠色消費、節約消費。做到貨真價實，不摻雜、摻假，不以假充真、以次充好，不短斤少兩，不誤導、欺騙消費者。自覺向消費者提供有關商品或服務的真實信息，不欺詐、不作虛假宣傳，若發生不正當得利、不公平交易行為，愿意為此承擔一切經濟和法律責任。
4、消費者若對商品和服務質量等問題不滿意或合法權益受到侵害，我們有責任先行和解，做到勇于負責，不推諉、不拖延，及時給消費者一個滿意的答復。
5、若發現假冒偽劣產品，有義務向相關部門舉報，并積極協助有關行政執法部門追假打假。
6、消費者一旦發現簽約的商家和服務單位有損害消費者權益行為的，請主動、及時向任何一家簽約單位反映，以促成問題的盡快解決。
7、本承諾書以誠信服務為諾，以實際行動為踐，愿意接受全社會的監督。消費過程中出現糾紛，不接受承諾單位先行和解者，可直接向縣消委會12315臺投訴，投訴監督電話：1234567。
承諾單位名稱： 承諾單位業主：
年月日
安全協議書 篇9
尊敬的學生家長：
您好！孩子的健康成長是學校和家庭的共同責任，更需要您的支持和配合。因您的孩子不同意在校就餐，現將您的.孩子校外就餐時交通安全及飲食衛生安全等方面需要注意的問題通知與您，請您予以配合。
一、交通安全問題：
1、在外出就餐的路上，不要相互追逐、打鬧、嬉戲；行走時要專心。
2、在道路上行走，要走人行道，要靠道路右邊行走。注意交通安全。
3、遵守交通規則，要注意來往機動車輛及行人，不與機動車輛爭道搶行。
4、如在外出就餐途中學生出現任何事故班主任、學校概不負責。
二、 食品衛生安全問題：
1、學生需要在校外就餐的，家長及學生應簽定該協議書。
2、不買不衛生的“三無”食品，不吃路邊的小食品、飲料等，注意飲食衛生、嚴防病從口入。
3、在校外就餐，如出現任何問題，班主任和學校概不負責。
三、外出就餐時間及歸校時間：
1、早餐6:40——7:10；午餐11:50——12:20；晚餐17:10——17:40；
2、如有違反就餐時間者，按小組考核辦法進行處理。
學生家長簽名：學生簽名： 班主任簽名：
曲阜市尼山中學
20xx年12月9日
安全協議書 篇10
甲方：
乙方：
一、協議時間： 年 月 日—— 年 月 日
二、協議權利與義務
1、學生離開學校之日起安全有家長和長興縣少體校負責。學生在訓練和平時期間的`安全由甲方代管，出現重大問題發生的費用由甲方和學生家長共同承擔。
2、長興縣雉城中學為學生保留學籍并提供教學以及訓練條件。
3、甲方給學員提供食宿和教練員指導，乙方給學員提供訓練場地以及后勤服務。
4、學生的訓練費用（伙食、住宿及生活管理費）由學生家長承擔。
三、其他
1、簽訂該協議視為同意上述條款，自簽訂之日起生效。
2、本協議一式三份，甲方、乙方和學生家長各執一份。
甲方代表簽字（蓋章） 乙方代表簽字（蓋章） 學生家長簽字
年 月 日
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