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個人安全保證書

時間：2026-01-09 03:38:04 保證書

個人安全保證書匯編15篇

　　在不斷進步的時代，保證書的使用頻率呈上升趨勢，保證書一般是個人或單位在有所保證時向上級組織或集體發出的一種文書。一聽到寫保證書馬上頭昏腦漲？以下是小編精心整理的個人安全保證書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

個人安全保證書匯編15篇

個人安全保證書1

　　本人_________自________年____月____日起在唐山宏祥工程建設監理有限公司工作。我保證在作業過程中，嚴格遵循公司規章制度，按照措施施工，堅決做到不安全不生產。在工作期間按章作業，杜絕三違，時刻銘記“三不傷害”，確保個人與工友之間的人身安全。如在以后發現任何違規行為，均與公司無關。

　　保證人(簽字及手印)：___________

　　家庭住址：______________________________

　　身份證號：______________________________

　　聯系電話：______________________________

　　________年____月____日

個人安全保證書2

　　為了做好臨時用電、用水等的安裝、維修和管理，特承諾如下：

　　1、時刻遵守國家施工現場臨時用電、設備管理、公司及項目的規定，保證施工對用電、用水的需求，隨叫隨到。

　　2、時刻遵守作業時間和巡視制度，堅持現場跟班作業（含用電、用水、電氣焊等）和持證作業，及時、安全、高效的處理用電、用水等故障。每月在保施工需求的情況下，不超過2次的下班請假時間，如有急事需離開現場的必須附請假條且有主管人員簽字，超過2次每月每次處罰100、00—500、00元/次。

　　3、按照國家有關用電布設、安裝、使用、維護、巡視及資料管理有關標準和要求，認真做好每日巡檢和用戶設備的檢查，消除安全隱患，避免安全事故發生。

　　4、做好與項目、班組及塔機之間的溝通與協調，宣傳用電的安全常識，合理、安全、均衡、節約的用水用電。

　　5、時刻消除故障隱患，避免事故的發生。持證操作，保證不疲勞操作，做到隨叫隨到。保證上班期間不喝酒，如因酒后上班造成嚴重不良后果的，將自動退場處理。

　　6、發生事故后，第一時間通知有關人員，嚴禁隱瞞，保護現場，積極參與搶險。

　　7、完成公司和有關管理人員安排的工作，積極參與應急作業，嚴禁上班時間干私活和假公濟私。

　　8、出現離職，需提前15天書面申請，批準后方可辦理手續，次月通過銀行轉賬支付工資。時刻遵守公司及項目的其它規定。若違反以上各條中的任一條，每次處罰100、00———500、00元/條/次。

　　造成事故按有關規定處理。

　　（一）作業過程中必須堅持“安全第一、預防為主”的'方針，確保作業期間安全無事故。

　　（二）因個人違章行為造成事故的發生，其個人要承擔相應的責任。

　　（三）公司安全部門在檢查中發現的違章行為，有權進行現場處罰。

　　特此承諾

　　1、乙方負責電源管理，對工地內所有電源設備，線路等經常進行全檢查，發現電源超負荷短路等極易造成火災的危險情況，必須立即進行修理，嚴防發生事故。

　　2、電工嚴格執行電工操作規范，并負責全工地電路、電器設備的安裝、調試，檢修與保養。

　　3、配電室要保持干凈整潔，嚴禁存放易燃易爆和其它危險物品。

　　4、定期對變壓器開關柜進行維護清理，保持清潔，預防塵土造成短路，對電器設備線路要經常進行檢查，發現問題及時解決。

　　四、干活時必須遵守操作規程，若發現違章操作，第一次扣當事人100元，第二次停班學習。

為了個人的安全健康，為了家庭的幸福美滿，為了企業的穩定發展，本人在工作中，自愿簽訂并遵守以下承諾：

　　1、本人在上崗前，已接受本單位：新工人三級安全教育、安全生產紀律教育、hse管理制度教育、本工種的“安全生產操作規程”、及各項安全、治安管理規定和規章制度的教育。

　　2、本人在上崗前，已接受安監等部門舉辦的：危化品從業人員資格培訓、或安全管理人員資格培訓、或特種設備操作資格培訓，并持證上崗。

　　3、牢記“安全第一、預防為主”的安全生產方針，自覺履行本崗位安全職責，在生產與安全發生矛盾時，堅持安全第一，做到：以人為本、安全為天。

　　4、在不違背國家有關法律、法規規定的公民基本權利情況下，本人自愿接受上級領導和安全職能人員的安全檢查與監督、自覺接受油庫封閉式和半軍事化管理。

　　5、在工作中，自覺遵守國家、地方的法律法規，自覺遵守公司和油庫有關安全生產的管理制度和規定。不違反安全操作規程，自覺遵守《出入庫管理規定》等，自覺正確使用個人勞動保護用品和安全防護用具。

　　6、增強自我保持意識：在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”。不在工作時間從事與工作無關的活動。

　　7、遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定，積極學習滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路，熟練掌握本崗位各項事故應急措施，發現異常情況及時處置，不延誤時機。

　　8、日常工作中不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律，不盲目作業。

　　9、主動制止同事的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場安全生產管理人員或者本單位負責人報告；接到報告的人員應當及時予以處理。

　　10、積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習、安全活動、事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。

　　對于以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人愿承擔責任。

　　本保證書自簽字日起生效。

　　承諾人（簽字）：

　　工種：

　　所屬部門：

　　部門負責人（簽字）：

　　20xx年xx月xx日

個人安全保證書3

尊敬的xxx:

　　您好！

　　為了讓學生過一個愉快安全的寒假，徹底杜絕寒假期間一切正常事故的發生，特簽訂寒假安全責任書：

　　一、班主任寒假前對學生進行一次全面的安全知識教育，教育學生要自覺遵守安全公約。

　　二、學生家長對學生寒假離校期間安全進行全面監護，加強學生的安全教育，強化安全意識，

　　把學生寒假期間防煙火爆竹、防觸電，嚴禁到灣、塘進行滑冰，注意飲食衛生、交通安全作為防范重點，切實擔負起監護人的責任。

　　學生寒假要自覺遵守《安全公約》。

　　三、學生寒假期間必須做到：

　　1、認真學習安全教育常識，遵守《安全公約》，防止一切意外事故發生。

　　2、自覺遵守交通規則，注意交通安全，不乘坐無牌無證車輛，過十字路口要走斑馬線。

　　3、注意安全用電，不隨便觸摸電器設備，不靠近危險電源，使用電器由家長指導。

　　4、不到灣、塘內滑冰，不私自外出爬山、郊游。

　　5、不玩火、注意消防安全，預防煤氣中毒。

　　6、注意飲食衛生，保持良好的飲食習慣，不飲酒、不吸煙，預防傳染病。

　　7、不打架斗毆，不搞惡作劇，不做有損自己和他人的.事。

　　8、崇尚科學，反對迷信，不參加邪教活動，不看不健康的書籍。

　　9、做到不進入網吧、營業性舞廳和卡拉ok廳。

　　10、不玩煙花爆竹等危險物品，要熟悉報警電話(火警119、盜警110、急救120、交通警122)

此致

敬禮!

xxx

20xx年xx月xx日

個人安全保證書4

尊敬的家長：

　　你好！

　　根據國家規定，本學期法定假期節4月4日—6日放假3天。“五一”國際勞動節5月1日—3日放假3天，端午節6月20日—22日放假3天。為了確保學生節日生活過得安全愉快，學校做出以下要求，請家長積極配合起到監護的責任：

　　1、教育孩子主動做家務，孝敬父母，關愛他人;自覺遵紀守法，不破壞公共設施，愛護周邊環境。帶領孩子參加各種有益的'社會實踐活動。

　　2、禁止學生參加各種宗教活動。

　　3、禁止學生去“三室一廳”，不玩不利于身心健康的游戲。

　　4、學生在無大人的帶領下不得私自去爬山，游泳或外出游玩，以防事故發生。

　　5、家長要認真履行好自己的職責，保證學生在節日中不做任何違規違紀的事。

　　6、節日期間學生不得在馬路上騎自行車，追車，在馬路上玩耍追逐打鬧，以防發生交通事故。

　　7、家長要嚴加管好自己的孩子，不得與不法分子交往，做違法違紀的事。

　　8、在節日期間家長要教育孩子防煤氣中毒，放觸電，防騙，防火，防溺水，不隨意與陌生人交往，增強自我防護意識。

　　9、在節日期間發生的任何違法違紀、交通及其他安全事故，其責任自負。

　　希望各位家長以身作則，為孩子做榜樣，主動配合學校做好孩子的安全教育工作。

此致

敬禮

　　保證人：xxx

　　日期：xxxx年xx月xx日

個人安全保證書5

　　為增強安全防范意識，確保平安，維護學校正常教學秩序，我決心做到以下幾點：

　　1、珍愛生命，不斷加強自我安全保護意識。

　　2、不在校園內騎自行車，在校外行走時不追車、爬車、抓車；不在馬路上橫沖直撞；做到自行車鈴、閘、鎖齊全，穿越馬路時一定要注意安全，路途中堅決做到“一躲避、二靠邊、三觀望、四通過”的原則。堅決拒坐“三輪車、三無車、超載車”等不符合安全規范的車輛。

　　3、注意飲食安全，不吃變質瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不在無衛生保證的`攤點就餐。

　　4、不私自拉電線、電器；不帶手機到學校，不在教室充電。

　　5、不攀爬校墻、宿舍、教室及樹木等；不進入建筑施工現場。

　　6、不逃學、曠課；有事必須當面向班主任請假，經過門衛同意方可離校；不進入網吧、歌舞廳等娛樂場所。

　　7、放學后按時回家，不在外逗留或者夜不歸宿。

　　8、不在校園內追逐打鬧，嚴守上下樓梯“不擁擠、不奔跑、不推搡”的原則。體育活動、實踐課嚴格服從老師指揮，嚴守操作規程，不擅自行動，嚴防安全事故發生，不在體育設施上做危險動作。

　　9、養成良好的生活習慣，不吸煙、不喝酒、不染發、不穿奇裝異服，著裝整齊，在教室不穿拖鞋、背心。

　　10、正確處理同學之間的關系，不打架斗毆，不攜帶火柴、打火機、管制刀具、棍棒等危險物品進入學校。

　　11、不私自動用別人的物品；不勒索、盜竊、損毀他人財物。

　　12、不到水庫、河溝、水塘里洗澡或者釣魚。

　　保證人：xxx

　　20xx年xx月xx日

個人安全保證書6

　　時光如梭，轉眼進入XX年，XX年是公司實現主體建設完成的關鍵年。為保證實現公司XX年安全生產建設目標，做到不“三違”以杜絕各類安全事故，同時個人實現“三不傷害”目標，切實做到“珍愛生命，落實責任”，響應我礦相關安全管理制度，本人現做出書面保證書，望領導予以監督。

　　1、嚴格遵守國家有關安全生產的法律法規要求，貫徹落實公司各項安全規章制度，認真履行本部門、本崗位的安全生產職責，不違章作業。

　　2、識大體，顧大局，聽從領導的指揮，服從領導的命令，認真完成領導交待的工作，聽指揮的同時不違章指揮。

　　3、履行安全操作規程，堅決履行安全操作規程，絕不玩忽懈怠、絕不麻痹大意、堅決正確使用勞保用品與安全防護用品，認真做好本職工作，不向外泄露涉及公司機密的住處、資料、文件以及員工信息，不違反勞動紀律。

　　4、嚴格自律，潔身自好，不涉及黃、賭、毒，上標準崗，干標準活;同事間團結合作，互相幫助，互相監督，互相提醒，言語文明;做人本本份份，做事認認真真，生活中積極樂觀，工作中謙虛謹慎，做到“三不傷害”(不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害)。

　　5、認真做好工作場所的防火、防盜工作，離開工作場所時及時關閉電源、關鎖門窗。

　　6、進入施工現場工作時，自覺佩戴安全防護用品并嚴格執行施工現場各項規章制度和操作規程。

　　7、積極參與公司組織的安全知識、安全技能培訓和其它有關安全主題的活動，提高個安全意識和安全操作技能。

　　安全工作為煤礦工作的重中之重，對安全的懈怠就等于對生命的輕視，安全工作要從我做起，從小事做起;堅持“安全第一、預防為主”的'方針。搞好安全工作帶著企業的興衰，事關生命的康健，事關家庭的幸福，事關親人的期盼。每一名職工都肩負著義不容辭的安全帶刺和神圣光榮的安全使命。心中想著安全，就會時時提醒自己，嚴格要求自己，擺正安全位置，履行安全責任，做到不安全不生產;堅持按章操作，大處著眼，小處著手，防微杜漸，多留心、勤觀察、善思考、嚴把關，讓我們為打造本質安全性煤礦和實現公司安全生產的長治久安而共同奮斗。

xxx

20xx年xx月xx日

個人安全保證書7

　　根據《安全生產法》和《湖北省安全生產條例》，我作為堯治河磷礦電工。本人保證：必須認真貫徹執行安全生產法律、法規、制度、標準和工作要求，為加強安全生產監管，確保安全生產，杜絕和減少安全事故的發生，并鄭重承諾：

　　一、自覺遵守礦區的規章制度，嚴格按本工種安全規程作業，認真執行操作規程，遵守勞動紀律，按時上下班，不遲到早退，堅守工作崗位。

　　二、上班時，認真監護變壓器運行狀態，檢查套管是否破裂或放電，油料的顏色和油平面的`高低情況，認真檢查配電柜、電器設備、電線線路有無接觸不良、導線發熱和異常氣味等。

　　三、保證電器設備處于良好的運行狀態，設備有故障應及時處理。

　　四、對井下線路進行巡回檢查，發現問題及時整改，保證井下供電線路完好，保證用電線路開關、接頭不使用明閘刀，無明接頭。

　　五、在搞好安全用電的前提下，節約用電，加強設備維護、保養，提高設備的利用率。

　　六、加強對燈具、線纜的管理，領料要心中有數，妥善保管，防止被盜和丟失，不化公為私，送人情和拉關系。

　　七、按用電管理規范，對所有用電設備安裝安全保護裝置，所有用電設備金屬外殼按規定接地，保證不出現觸電傷亡事故。

　　八、停送電時，嚴格保證執行用電操作票制度。

　　九、提倡學文化、學技術，對技術精益求精，搞好電器設備的日常維護工作，做好記錄，履行交接班手續。

　　十、履行其它安全職責。

　　安全科長：

　　20xx年xx月xx日

　　電工：

　　20xx年xx月xx日

個人安全保證書8

　　為了增強學生安全防范意識，確保學生平安，做出如下要求：

　　1、珍愛生命，不斷加強自我安全保護意識。

　　2、在校外行走時不追車、不爬車;自行車做到車鈴、閘、鎖齊全，不乘坐“三無”車輛、超載車輛。

　　3、不吃變質瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不在無衛生保證的攤點就餐。

　　4、不私拉電線、不私自使用電器;嚴禁攜帶火種進入學校。

　　5、不攀爬校墻、宿舍、教室及樹木等;不進入建筑施工現場。

　　6、不逃學、曠課;不進入網吧、歌舞廳等營業性娛樂場所。

　　7、嚴格遵守學校作息時間，放學后不在外逗留或夜不歸宿。

　　8、不在校園內追逐打鬧;上體育課和課間活動時不擁擠或狂奔。

　　9、養成良好的生活習慣，不吸煙，不喝酒，著裝整齊，不穿拖鞋、背心。

　　10、正確處理同學關系，不打架斗毆，不攜帶管制刀具、棍棒等危險物品及手機等貴重物品進入學校。

　　11、不私自動用他人的`物品;不勒索、盜竊、損毀他人財物和不盜竊、損毀公共財物。

　　12、正常上課時間的確需離校時必須當面向班主任請假，由班主任同意并開據假條經年級簽字同意后方可離校;學生自行外出和擅自離校發生意外，責任自負。

　　13、不到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳;發現學生私自到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳者，學校將嚴肅處理;學生私自到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳發生意外，后果由學生及其家長負責。

　　學生簽字：

　　××××年××月××日

個人安全保證書9

　　我本人在北京xxx施工，在施工中服從管理，并對安全保證如下：

　　1、聽從工地各級領導的指揮，服從安全管理。保證正確佩戴、使用個人安全防護用品。維護安全標志、設施設備，并做到不破壞、不私自挪用消防標志、器材、設施設備。遵守項目部對施工的有關規定，上下班按照指定的路線靠右行駛。上下班遵守交通安全法規。遵守治安管理條例，不打架、酗酒、賭博等違法行為。施工現場的安全防護嚴禁私自拆改，需要時必須找相關領導安排專業人員解決。嚴格執行管理人員的`安全技術交底，禁止違章指揮、違章操作。宿舍內嚴禁私自使用電熱器具，嚴禁私自拉接電源，搞好個人和集體衛生安全。

　　2、不參與非法的社會活動。

　　嚴格遵守國家及北京市有關安全方面的規定，如違反相關規定出安全事故的責任自負，如造成單位或他人事故的承擔相應責任。

保證人簽字：xxx

20xx年xx月xx日

個人安全保證書10

　　說起安全，永遠是一個恒久而沉重的問題。說安全恒久，是因為安全和幸福相伴，惟有安全才能幸福。說安全沉重是因為我們所聽到的和看到的，那么多不該發生的一幕幕帶血的事故悲劇。感悟安全，啟迪人生，安全是我們最基本的生存保障，安全是構筑幸福大廈的堅固根基。安全工作也是施工現場的重中之重，對安全的懈怠就等于對生命的輕視，安全工作要從我做起，從小事做起，在以后的工作中本人自愿接受公司的管理并鄭重承諾嚴格履行以下職責及義務：

　　1、自覺遵守公司的各種安全管理規章、制度、規定，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品，與違章、麻痹、不負責任三大敵人做斗爭，努力做到不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害。

　　2、在工作中嚴格要求自已，多留心、勤觀察、善思考、嚴把關，擺正安全位置，認真履行安全責任。

　　3、積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習、安全活動、事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。

　　4、工作期間不私自脫崗，不做與工作無關的事情，時刻緊繃安全弦，防患于未然，逐步把各類安全隱患消滅到萌芽狀態，筑牢安全防線。

　　5、明確施工環境，了解施工環境中的不安全因素，是降低、消除安全事故發生的最有效的辦法。

　　搞好安全工作事關企業的興衰，事關生命的.康健，事關家庭的幸福，事關親人的期盼。每一名職工都有肩負著義不容辭的安全職責和神圣的安全使命。心中想著安全，就會時時提醒自已，嚴格要求自已，擺正安全位置，履行安全責任。安全為天，責任如山。有你、有我、有他，有我們共同的安全責任澆灌，我們才能夠撐起安全生產的一片藍天。

　　為了建設公司美好的明天和未來，讓我們攜起手，肩并肩，牢固樹立安全生產、我的責任安全管理新理念，團結奮戰，建功立業，共同為打造安全本質型企業和實現安全生產長治久安而努力奮斗！作為家庭的一員，我深刻認識到安全是家庭幸福的基礎，事故是痛苦的根源；作為公司的一名員工，我深刻認識到了自己不僅僅是家庭中的一員，也是公司的一分子，安全不僅僅是我的權利，更加是我對企業應盡的義務；作為從事電力行業的一名員工，我深刻認識到了電力生產電氣設備多、易燃、易爆和有毒物品多、高速旋轉機械多、特種作業多，勞動條件和環境相當復雜，本身潛伏著諸多不安全因素，潛在的危險性大，工作中稍有疏忽，潛在的危險會轉化為人身事故。因此，我保證在以后的工作中將做到以下幾點：

　　1、履行崗位安全責任，為企業安全負責、為部門安全負責、為員工安全負責、為自己安全負責。

　　2、自覺遵守國家、行業和公司的各種安全管理法律、規章、制度、規定，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品，與違章、麻痹、不負責任三大敵人做斗爭，努力做到不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害。

　　3、遵守交通安全管理的各項法律、規章、制度、規定，不疲勞開車、不酒后開車、不將車輛借予無駕駛證人員駕駛，開車時不打手機、看信息。

　　4、遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定，積極學習滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路。

　　5、日常工作中不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律，不盲目作業。

　　6、自覺接受公司、部門、班組的安全交底和技術交底，自覺執行安全交底和技術交底要求的各種安全措施，不抱僥幸心理。

　　7、支持公司質安部和上級安監部門的工作，積極接受安全管理人員和其他人員對自己不安全行為的批評和建議并及時改正。不抱抵觸心理、不打擊、報復安全管理人員和其他指出自己不安全行為的人員。

　　8、主動制止同事的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場安全生產管理人員或者本單位負責人報告；接到報告的人員應當及時予以處理。

　　9、積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習、安全活動、事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。

　　10、積極參與公司的安全文化建設，努力營造和諧的安全生產氛圍，培養良好的工作習慣和安全價值觀。

個人安全保證書11

　　為搭設更好的就業平臺，本人作為湖南大學土木工程學院xx級的一員，自愿并主動參與本行業的'實習工作，同時鄭重：

　　1、嚴格遵守國家法律、法規和實習企業的各項安全規章制度和安全管理規定，積極參加本單位組織的各項實習工作。

　　2、自愿接受公司及部門等各級委派的工作，努力提高自身安全意識及行業施工技術水平，做到“不傷害自己、不傷害他人、不被別人傷害”。

　　3、在實習工作中自覺遵守本崗位的《施工安全措施》，嚴格按工程施工規范和要求進行操作，做到不違規、不蠻干、不冒險作業。

　　4、正確佩戴和使用防護工具，按要求使用和維護本崗位的安全防護設施。

　　5、認真學習交通法規，熟悉交通安全知識，切實做好自身出行安全防護工作，注意上下班車輛行駛安全及乘坐班車的安全。

　　6、不在實習工作期間參加各種非法組織以及非法傳銷、非法集會、游行等活動。

　　7、不私自到自然水域、人工水域及其他無正規經營許可的游泳場所游泳。

　　8、不去參與任何涉及酗酒、賭博和斗毆等擾亂治安的活動。

　　本人保證履行，在參與工程建設施工的實習期間，發生任何安全問題，與學校無關，且本人愿意承擔一切責任。

　　人(簽字)：

　　聯系方式：

　　專業及班級：

　　監護人(家長)簽字：

　　聯系方式：

　　時間：

個人安全保證書12

　　為保障學校消防安全和公共消防安全，實現消防安全自查、火災隱患自除、法律責任自負，學校向社會鄭重承諾：

　　1、切實履行《消防法》規定的職責和義務，嚴格落實消防安全責任制和崗位責任制，建立健全消防安全管理制度。

　　2、定期組織防火檢查和巡查，認真做好火災隱患和消防違法行為的自查自改。

　　3、按照標準配置消防設施、器材，設置消防安全標志，定期檢驗維修，確保完好有效。

　　4、保障疏散通道、安全出口、消防車通道暢通。

　　5、加強用火、用電、用氣和動火安全管理，嚴格火源控制。

　　6、切實加強從業人員消防安全培訓，認真組織消防演練，增強組織和引導人員疏散能力。

　　以上系我校做出的保證，我校將信守承諾，若有違反上述保證內容，我校將承擔《中華人民共和國消防法》等消防法規規定的`相關法律責任。

單位名稱（公章）：

主要負責人簽名：xxx

　　20xx年xx月xx日

個人安全保證書13

　　本人自愿參加大學社團的活動，并保證本人身體和心理狀況適合參加本次活動，對本次活動的目的、性質、目的地的情況以及可能的風險有清楚的了解，詳細閱讀并全部理解教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》（xxx年9月1日生效）。在我參與該活動期間，本人保證將自覺遵守國家法律法規和學校紀律，嚴格執行學校關于參與社團活動的各項規定。如出現下列情況，依據本責任書和有關規定處理：

　　1、本人財物的遺失、被盜、毀壞等經濟損失由本人承擔；

　　2、由于本人過錯、不可抗力、意外事件導致的.自身人身傷害依據《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）第十二條處理；

　　3、本人實施的違法行為或違反活動各項規定以及民族習慣等行為所造成的損失和引起的法律責任由本人承擔；

　　4、由于本人的過錯造成的第三方的人身傷害或經濟損失由本人承擔。

　　本人已經詳細閱讀并認可本責任書，對整體內容和各項規定均無異議。

社團：xxx（蓋章）校社聯：xxx（蓋章）

活動名稱：xxx

活動成員簽字：xxx

校團委意見：xxxxxx

（蓋章）

　　xxx年xxx月xxx日