醫保工作總結15篇
總結是指對某一階段的工作、學習或思想中的經驗或情況進行分析研究，做出帶有規律性結論的書面材料，它有助于我們尋找工作和事物發展的規律，從而掌握并運用這些規律，因此十分有必須要寫一份總結哦。總結你想好怎么寫了嗎？下面是小編精心整理的醫保工作總結，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫保工作總結1
今年以來，我局積極貫徹落實上級“四送一服”雙千工程各項政策精神，深入企業開展調研，認真梳理企業反映的問題，依法依規解決企業的各種訴求，助推企業高質量發展。現將工作情況總結如下：
一、工作舉措
1.舉辦專題培訓。
主動走進民營醫療機構，通過專家講課、案例講解，觀看警示教育紀錄片等形式，開展醫保法規政策培訓。對于各醫療機構在執行醫保政策遇到的困難，現場給予回應和協調，積極幫助解決有關問題。
2.開展走訪調研。
深入各包保企業開展“送清涼”活動，主動慰問在企職工；積極走訪轄區民營醫療機構，聚焦企業需求，主動靠前服務。針對民營醫療機構醫保管理薄弱問題，開展藥品、耗材進銷存專項指導，幫助搭建進銷存管理系統，規范化保存資料。
3.優化服務舉措。
以“醫院下單、企業配送、醫保審核、基金買單”的方式，扎實推進藥品費用醫保基金直接結算，通過壓縮流通環節，縮短支付鏈條，緩解了企業資金壓力，提高了配送積極性
二、下步打算
1.進一步貫徹落實《x省降低社會保險費率綜合方案》，大力開展宣傳，進一步擴大城鎮職工醫保覆蓋面，使廣大職工安心就地就近就業。
2.落實新發展理念，由局領導帶隊深入企業走訪宣傳，主動宣講醫保有關政策，及時了解企業發展情況和存在的.困難和問題。
3.繼續做好聯系企業的服務工作，及時了解收集梳理企業生產經營中的難題，能解決的當場解決，不能解決的及時呈報上級，并反饋至企業
醫保工作總結2
隨著覆蓋面和籌資規模的擴大，醫保在事實上已成為醫療服務市場上的主要購買方，其對醫療供需雙方的影響日益增加。但是，在醫院、醫保和患者三方博弈的新格局之下，各方卻都對自身境況頗多不滿。
“在‘以收定支’原則下，確保醫保基金安全壓力很大。”醫保經辦官員如是說。
“除了要面對防不勝防的醫患糾紛，過度行政化的管理體制也讓醫生大為惱火。藥占比超了，扣錢；器占比高了，扣錢；保險額度超了，扣錢；老干部的保費高了，扣錢……‘醫師法’給我的權利跑到哪去了？”一位醫生在微博上的抱怨，引來數十位同行的共鳴。
“每一個醫生都提到醫保額度超標，叫病人改自費配藥或明年再來。前兩天去看病，醫生只愿配一周的藥量，價格只能在80元以內，最后，我把自己改成自費病人，配了三周藥。”一位上海患者訴苦。
一面是醫保籌資比例已近天花板，另一面是民眾不斷釋放的醫療需求。日益尖銳的矛盾之下，如何保障醫保基金使用的效率和公平，成為政策制定部門考慮的首要問題。
同時，支付方式改革還被賦予了規范醫療行為的重任。如此，本屬技術層面的支付方式選擇，籠罩上了強烈的行政色彩，并上升至公共政策的層面。
然而，在醫療體制改革滯后的現實下，只是支付方式改革的單兵突進，醫保資金不但無法填滿醫療“無底洞”，反而可能催生出“一邊釋放需求，一邊有限制供給”的新矛盾，如此一來，“看病難”問題會愈加突出。
特別是在供方改革遲滯、行政配置醫療資源繼續強化、醫療服務市場仍然封閉的制度環境下，加速推進總額預付制度，不但難以達到控費初衷，其負面作用更可能被放大。
總額預付成主流
長期以來，中國的醫院普遍采用“按項目付費”的支付方式，即按照一定的項目價格標準和數量付費，醫院（醫生）多做檢查、多用藥，收入也就越高。
20xx年1月5日，在全國衛生工作會議上，衛生部部長陳竺將“按項目付費”與“以藥養醫”機制并列，指為兩大“毒瘤”。他提出，將用總額預付以及按病種、按服務單元、按人頭等支付方式替代“按項目付費”。
此前的20xx年末，40個城市成為人社部的首批醫保付費改革重點城市，四大直轄市名列其中。在此前后，各地對多種醫保支付方式皆有嘗試，但總體方向趨同——總額預付漸成主流。
總額預付，也稱總額預算，是由醫保部門在對醫療機構進行評估后，向醫院預付定額的醫療費，如果發生實際費用超支，超支部分就由醫院自己承擔。
這種支付方式的優點明顯：醫保經辦管理成本低，控費效果明顯。缺點也同樣突出：總額標準難以合理確定，從而影響醫療服務提供者的積極性，醫院可能會推諉醫保患者。
醫保支付重壓之下，總額預付的優點得以放大，并最終在國家層面得到推廣。20xx年12月5日，人社、財政、衛生三部委聯合《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，提出“用兩年左右的時間，在所有統籌地區范圍內開展總額控制工作”，并明確要求將統籌地區年度總額控制目標細化落實到各定點醫療機構。
據了解，已經實行多年總額預付的上海，其經驗可能在全國被推而廣之。
醫保基金穿底之虞
全面控費的背景是，中國醫保制度面臨兩難。
一方面是醫療費用的快速增長。20xx年，全國衛生總費用達2.43萬億元，增幅約為21.5％，診療人次為62.71億。20xx年，醫療需求進一步釋放，當年1月到7月，全國醫療衛生機構總診療人次達37.5億，同比增加11.9％。
同時，作為醫療服務的主要買方，醫保的保障水平不斷提高。20xx年8月公布的《全國社會保障資金審計結果》顯示，在20xx年，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保實際報銷比例分別達到64.10％和52.28％。新農合和部分地區實行的城鄉居民醫保則分別達到49.20％和44.87％。20xx年1月7日，陳竺在全國衛生工作會議上表示，20xx年，新農合全國人均籌資水平要達到340元左右，實際報銷比例將力爭再提高5個百分點。
兩相作用之下，醫保基金支付壓力驟增。20xx年，全國城鎮職工醫保基金支出增長25.2％，雖然比20xx年59.3％的增速有所回落，但仍處于高位。
另一方面，隨著全民醫保的實現，擴大覆蓋面的增量空間已經不大，醫保籌資規模能否繼續增加，將取決于城鎮居民就業的增加、收入水平的增速以及財政投入力度。
20xx年三季度，參加城職保和城居保的人數接近5.3億，兩基金20xx年全年總收入估計約為6000億－7000億元；新農合的覆蓋人數超過8億，20xx年的籌資規模約為2370億元，其中超過八成為財政補助。
目前，中國“五險一金”的繳費總比例在全世界已屬高位，個人稅負和社保繳費已超過其工資總額的25％，短期內難以繼續提高繳費比例。以北京為例，隨著就業人員增長進入穩定期以及擴面工作的結束，醫保基金進入平穩增長期。
20xx年到20xx年北京醫保基金年均增長在20％－30％之間。而醫療費用在20xx年、20xx年分別增長50％和38％，明顯快于基金收入增長速度。從20xx年以后，醫療費用的增速也明顯快于社會平均工資增速。
經濟發展水平高、醫療資源集中、保障水平高、老齡化嚴重等因素，使上海的醫療費用急升。相較于其他城市，上海更早感受到了醫療費用增長和管理的壓力。20xx年至20xx年期間，上海三級醫院、二級醫院和社區衛生服務中心的診療人數均大幅增長，其中三級醫院的門急診和出院病人數年均增幅均在18％以上。20xx年，上海的診療總人次超過了2億。門診患者和住院患者中，參保者比例分別約為75％和53％。
這對醫保基金產生了巨大的收支平衡壓力。20xx年，上海醫保中規模最大的城鎮職工醫保基金支出300.08億元，比上年增加57.31億元，當年基金結余減少至29.69億元，不足其當年支出的10％。醫保基金面臨“穿底”風險。
為此，上海只能另辟蹊徑。
自20xx年起，上海市為外來從業人員設立了綜合保險制度，包括工傷保險、住院醫療和老年補貼三項，繳費較低，享受待遇也較低。因為外來從業者年齡結構較輕，一些老齡人口出于戶籍限制往往返鄉等原因，上海的綜合保險基金已累積起可觀結余，且短期內沒有兌付風險。自20xx年起，上海正式將外來從業人員納入城鎮職工醫保體系，實現城鎮職工醫保和綜合保險并軌，兩大基金超500億元的總盤子混用，最終將醫保基金結余拉高至296.64億元，使上海有了喘息之機。
北京亦然。北京市衛生系統人士透露，在20xx年之前，北京的醫保基金結余一直保持在“能維持6個－9個月運轉”的規模，到了20xx年，基金結余就大幅滑落至“只夠維持四個月運轉”。與上海不同的是，北京無法通過外來人口進一步擴面。因此，20xx年底，北京市人社部門開始研究調整個人賬戶后臺繳存比例，以縮小個人賬戶，支援統籌賬戶，緩解支付壓力。
北京、上海的今天，可能就是中國大多數城市的明天。
按照中國社科院經濟研究所公共政策研究中心的測算，在現行制度下，在20xx年之前，中國大部分城市醫保基金都會陸續“穿底”，出現收不抵支。其中，成都等二線城市的“穿底”時間最晚將出現在20xx年－20xx年。
“開源”難行之下，對于醫保部門來說，為守住收支平衡的底線，唯有“節流”一途可循。
控費現實選擇
在“控費”的大框架下，面對占有壟斷地位的公立醫療機構，同是政府舉辦的醫保經辦機構管理能力有限，并無太多現實路徑可選，總額預付幾乎是唯一的選擇。
醫保基金對醫療機構的支付方式，大體上可分為兩類：一類是根據醫療機構的服務量多少進行給付，分為按項目付費、按服務單元付費、按病種付費等方式；另一類是直接確定給付的總量或人均量，包括總額預付和按人頭付費。
每種支付方式都有其適用條件、功用和優缺點。通常醫療機構更傾向于按服務量支付的方式，因為可以多勞多得；而醫保經辦機構出于降低管理成本和分擔風險意圖，則傾向于總額預付和按人頭付費。雙方博弈的結果，通常采用多種方式混用的復合式支付方式。
在發達國家，醫保基金支付越來越強調在控費的同時，著力提高衛生系統整體績效。在傳統的支付方式之外，還發展出了按服務績效付費（Pay-for-performance）等新方式。
但在中國，長期以來的價格管制和公立醫院壟斷，使得醫療服務市場和價格扭曲。
一方面，公立醫院已經很大程度市場化的現實沒有得到承認，由于無視醫生可通過勞務從市場獲得收入的權利，醫療服務價格始終被壓低，醫生往往通過過度用藥和過度檢查來獲取收入。
此外，雖經過多輪醫改，中國并未形成開放的'醫療服務市場，缺乏競爭，價格形成機制始終未能建立。“價格一定是競爭出來的，沒有競爭就沒有價格。”人社部社會保險研究所研究員董朝暉說。而扭曲不透明的價格體制亦使得對管理能力要求高、管理成本大的按病種付費等方式難以推行。
在多種支付方式中，控費效果最明顯的是總額預付和按人頭付費兩種，但在中國現行的醫療體制下，按人頭付費并不可行。目前，許多地方已經取消定點就診，允許醫保患者在任何一家定點醫療機構自由就診，患者的流動不再受控制，不僅使“基層首診，分級診療，雙向轉診”化為泡影，也使得按人頭付費不再是可選項。
現實中，病人越來越向三級醫院集中，以上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院為例，醫保病人診療人次增長很快，20xx年，門急診人次增長了約17％，住院人次增長了11％。“大部分醫保病人，本來不需要到我們醫院來看，很多是常見病，他就是來排個隊，掛個號，配點藥。”瑞金醫院院長朱正綱說。
在這種情況下，唯有總額預付可選。20xx年始，上海全市實現了“總額預付”，覆蓋了其區域內的全部三級醫院。
同一年，北京醫保機構也開始力推“總額預付”，試點醫院從前一年的四家，擴大到33家。20xx年9月，北京市人社局局長蔣繼元表示：“明年北京推行總額預付制的力度將更大。
硬不起來的“總額”
上海的“總額控制”始自城鎮職工醫保制度的建立，歷時十余年，按照其自身的“歷史邏輯”發展成為全面總額預付。這種計劃色彩強烈的支付方式亦隨之陷入了體制“圍城”。
上海的醫保總額經由醫院代表“三輪協商”分配。醫院代表經推舉產生，40家三級醫院共推舉18人，各區縣的醫保部門在其所轄一二級醫療機構中推舉1人，共19人。首輪協商，將總額在三級醫院和區縣之間分配；次輪協商，將首輪中分得的總額再分配到各三級醫院和區縣；第三輪協商，各區縣將分得的總額再在其內部的醫療機構間分配。
醫院代表協商時，并不確定各家醫療機構具體的總額數量，而是提出預算分配方案，最終由醫保行政部門“聽取意見后”落實到各三級醫院。這種分配模式因相對透明，其尋租空間較小，受到人社部的認可。
但是多位醫院管理者對《財經》記者分析，將總額分配至醫療機構的做法存在多種缺陷：一是總額分散到各家醫院，有可能會造成風險集中，醫療費用的向上波動一旦集中在單獨或少數醫院，將令其無法承受；二是總額確定，意味著醫院的收入已經固定，醫院將失去提供更多和更高質量服務的積極性。而且根據歷史數據分配，會產生“鞭打快馬”的效應，“本來成本控制得好的吃虧了，控制不好的反而占了便宜”；此外，總額分完之后，強化了現有公立醫院的利益分配格局，新進入的非公立醫療機構難以從公立醫院再切分出“總額”，事實上會被擠出醫療服務市場。
而在實踐上，總額預付也面臨兩難，堅持成為硬性約束，醫院可能為了避免費用超標，而推諉醫保患者，拒收疑難重癥患者，形成醫保患者“看病難”的局面，從而引發醫患矛盾；但做成軟預算，又會沖擊總額預付制度本身。
因此總額限制受到控費壓力影響，在實際中“時軟時硬”。社科院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，公立醫院壟斷了醫療服務市場，背后都是政府，實際上“是一家人”，更使得總額預付最終只是一個軟約束，因此很難控制醫療費用的增長。
北京市衛生經濟學會對該市12家醫院20xx年醫保費用的預測分析顯示，醫院醫保費用將全部超出醫保控制指標，預計平均超支比例達60％以上。
上海醫保籌資的增速與北京大致相當，約為每年8％－9％，這決定了總額的增幅。然而各家醫療機構的費用增速差異巨大。例如，瑞金醫院20xx年分得的總額預算約為8.2億元，較20xx年增長約10.8％，但20xx年實際醫保申報費用的增幅約為16％，使該院承受巨大的控費壓力。
“為增強‘控費’效果，上海醫保采用了‘超支分擔，結余自留’的結算模式，并將醫療機構的超支分擔比例提高至40％。但依然不能真正抑制醫療費用的快速增長。而且，“醫療總費用中增長的大部分不是由醫療保險基金來承擔，會增加病人的個人醫療負擔。”上海市社會科學院人口與社會發展研究所研究員胡蘇云總結。
上海市醫療機構參保病人自付現金從20xx年的277.84億元上升到20xx年的402.03億元，增長幅度為44.7％，醫保的減負作用受到沖擊。
不具備條件的DRGs
相較于“管理成本低”的總額預付，按病種（DRGs，Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組）付費為國際上較多采用的醫保支付方式。
具體而言，DRGs是一種打包付費制度，主要是根據患者的年齡、性別、住院天數、疾病診斷、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者分入若干診斷組，再對病例按組別定額付費。
比如，一個20歲患者治療胸外傷可能花費3000元，同樣治療胸外傷的70歲患者可能就得花費數萬元，按照DRGs的分組機制，這兩名患者會被分在不同診斷組，按不同定額付費。一般來說，所有病種被劃分為500個－600個診斷組。
DRGs于上世紀70年代誕生于美國，1983年10月起，被聯邦政府衛生財政管理局（HCFA）用于醫保付費，后陸續被法國、澳大利亞、德國等國采用。
DRGs相較于總額預付有其優點：比如，整體上還是按醫院服務量付費，對醫療機構有激勵作用。同時，DRGs對同一分組的病例實行定額付費，也有控費的功能。
但DRGs的實行對醫療機構信息化等方面要求很高，且研發成本巨大；具體實施時，要求經辦機構具有極強的管理能力。更重要的是，DRGs實施需要有制度環境條件，即充分競爭的醫療市場和透明的價格，這一條件目前中國并不具備。
20xx年8月1日，北京在國內率先啟動DRGs探索，包括北京大學人民醫院、北京大學第三醫院、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院、天壇醫院等六家醫院被列為試點。DRGs范圍覆蓋108組疾病，僅針對北京本地醫保患者。
相關數據顯示，截至20xx年5月31日，按DRGs付費病例共計16039例，涉及106個DRGs，醫療支出成本按現行項目定價計算，平均下降18％。
但北京的DRGs試點僅在少數幾家醫院進行，而且也未強制各試點醫院將108個診斷組覆蓋的病例全部用DRGs結算。同時，部分自費項目，主要是高價格的醫用耗材，被列在定額之外，致使其試點結果不能說明問題。
此外，包括友誼醫院、朝陽醫院等多家醫院，同時開展DRGs付費和總額預付制的試點改革，這兩項政策相互干擾，甚至在具體實施時相互抵觸。北京DRGs試點一年后，即處于停滯狀態。
20xx年9月27日，北京市人社局副巡視員蔣繼元表示，DRGs“近期不適宜大面積推廣，還不具備條件”。
DRGs技術性強，高度依賴科學分組，以及完整的病例信息管理系統，加之試點范圍小、結論不明確，被業內認為是其在改革路徑上被放棄的原因。也有衛生部門的人士透露，DRGs完全后臺操作、自動生成分組，也對醫保部門的權力造成沖擊，亦是因素之一；而在總額預付中，醫保部門在總額認定、結余分配、超支分擔上，有充分的話語權。
開放醫療服務市場
總而言之，總額預付之外，雖還有種種支付手段，但只要醫療體制無法突破，醫保在醫療市場上的監督調節作用就難以通過合理方式發揮。
其實，醫保經辦機構僅僅公開醫院申報醫保基金的信息，就能加大對醫院的監管力度。但這種短期內即可實施的方法也受限于體制，難以實現。
一位人社系統的專家表示，“從統計數據，就能看出問題。醫保公布醫院的基金使用情況，就可發現明顯的違規，并在很大程度上減少套取醫保基金的事情發生。臺灣就是把醫院的十幾個指標放在網上給老百姓看的。”胡蘇云也認為，公開信息是有效監管的第一步。
但各地的醫保基金具體支出信息從未被公開。上海的醫保部門雖早已通過信息系統掌握了每個患者在定點醫院就診的醫保使用信息，但是守口如瓶，即使研究者也難以看到相關數據。
醫療機構對其內部信息嚴防死守，對行政主管部門也不愿透露。一位上海三甲醫院的醫務處副處長就透露，衛生部一直向醫院索要數據，“想要摸清醫院的家底兒”，但醫院不給，“不知道它（衛生部）要干什么用，但（對醫院）肯定不是好事”。
在醫療服務市場短時期內難以徹底放開的現實下，北京、上海等地正在試圖通過組建“區域醫療聯合體”（醫療集團）來實現定點診療，進而實現按人頭付費和分級診療。這類改革可在一個地區公立醫院體系內部，形成相互競爭的局面，能在一定程度上改善醫療服務的供給，被認為是中期可采用的解決辦法。
“醫聯體”模式受到醫院、醫保和研究者各方認可：由于可通過整合各級醫療機構資源，實行內部轉診，從而解決大量非疑難急重的病人聚集在三級醫院；通過簽約，則可實現定點醫療，實現分級診療；通過采用總額分配更為合理的按人頭付費等方式。
20xx年9月，由上海瑞金醫院帶動、整合區域內的六個一二級醫療機構，組成盧灣區醫療聯合體，共同為區域內的居民提供醫療服務。
“醫聯體”一般采用理事會領導下的總監負責制，但瑞金醫院院長朱正綱抱怨，“我是總監，但我不可能管區里醫院的人（事）權、財權。下面一個二級醫院院長不能配合工作，想換掉他，我能換嗎？”“它們的預算是區屬財政投的，我能管它們的預算嗎？”
這意味著，在醫療資源按行政層級配置的體制下，各級醫院之間的藩籬難以打破，最終“醫聯體”還是一個松散的聯盟。
從長期來看，醫療服務市場的放開是治本之道。“醫改的第一步應該是醫療服務市場開放。”一位專家感慨，“現在開放醫療服務市場還來得及，這是最簡單、社會影響最小的改革路徑。”
資料
醫保主要支付方式一覽
按服務項目付費
優點：方便簡便、容易操作，由于在此種方式下，醫院的收入與其提供的服務量直接掛鉤，所以能夠調動醫療服務提供者的工作積極性，同時患者的醫療服務要求能夠得到滿足。
缺點：容易發生醫生誘導需求和促使醫療機構提供過度醫療的現象，對于醫療保險費用的控制力度較弱。
按服務單元定額付費
優點：能夠鼓勵醫院或醫生通過降低住院和門診均次成本來獲取更多的結余，從而提高醫院整體的工作效率。
缺點：醫院可能通過分解服務診次和分解住院來增加收入，還可能出現醫院推諉危重癥病人，降低醫療服務水平等問題。
按人頭付費
優點：對于醫療機構的服務和費用的控制作用較強，可以促使醫院開展預防工作，以此來降低參保人員患病的幾率，從而減輕醫院將來的工作量，降低醫療費用支出。也有利于鼓勵醫療機構和醫生盡可能以較低的醫療費用為更多的人提供服務。
缺點：可能出現醫療服務提供者為了節約費用而提供較少的醫療服務，降低醫療服務質量，推諉或拒收重癥患者等現象。
總額預付
優點：對于醫療保險費用的控制作用很強，并能迫使醫院自覺控制醫療費用，費用結算簡單，能簡化醫療保險管理機構的管理工作，降低管理成本。
缺點：限制醫療服務技術的更新與發展，對醫院主動發展醫療業務形成制約。容易降低醫院提供服務的積極性和主動性，醫療機構可能會拒收醫保病人，減少一些必要的醫療服務項目，降低醫療服務質量和服務水平。
按單病種付費
優點：降低藥品和衛生材料消耗，限制貴重藥品的使用，降低醫療成本支出，體現醫務人員的技術價值。
缺點：病種范圍太少，受益患者范圍小。可能造成醫院間的惡性競爭，降低醫療質量，損害患者利益，可能出現醫院之間推諉重癥病人、將診斷升級或分解住院次數等不良行為。阻礙新技術的應用。
按病種付費（DRGs）
醫保工作總結3
為貫徹落實黨中央、國務院決策部署和國家醫保局工作安排，堅決查處醫保領域違法違規行為，進一步加強醫保基金監管工作，日前，山西省醫療保障局、山西省衛生健康委員會聯合印發了《醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作方案》，就全省醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作進行安排部署。
方案要求，在各定點醫療機構開展自查整改的基礎上，各級醫療保障部門和衛生健康部門通過抽查復查、飛行檢查等措施，對全省所有醫保定點醫療機構進行全覆蓋式檢查。針對不同類型的醫療機構及其診療服務行為，突出治理重點，分門別類“對癥治理”。對公立醫療機構，重點治理違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實驗項目違規納入醫保報銷等行為;對非公立醫療機構，重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。
方案明確，專項治理主要針對不合理收費、串換項目(藥品)、不規范診療、虛構醫療服務問題和其他違法違規問題，如將目錄外藥品、診療項目、醫用耗材串換為目錄內收費，收治明顯未達到住院指征的患者入院治療，偽造、變造、虛構醫療服務結算，開展與自身資質不符的診療服務并納入醫保結算等問題，進行逐項檢查，著力解決存在的突出問題。
方案強調，對于自查整改期限結束前，主動足額退回違法違規所得，全部整改到位的'定點醫療機構，可依法依規從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結束后，在抽查復查或飛行檢查中，發現定點醫療機構自查整改不力，未按時足額退回違法違規所得，或仍然存在違法違規使用醫保基金的行為，要堅持零容忍，依法依規從重處罰，并公開曝光。
醫保工作總結4
20xx年我局認真貫徹落實省、市、縣醫改工作精神，嚴格執行《縣醫藥衛生體制改革五項重點改革20xx年度主要工作方案》，深入落實工作責任，積極創新工作模式，確保了城鎮基本醫療保險在醫改工作中扎實推進并取得顯著效果，現將20xx年我局在醫改中所承擔的工作總結如下：
一、強化保障機制
（一）強化領導，周密部署。我局在縣委縣政府和主管局的正確領導下，切實加強了對城鎮基本醫療保險醫改工作的組織領導，城鎮基本醫療保險醫改工作小組結合我縣實際情況對照醫改工作目標，對工作任務進行了安排，確保年度重點任務得到落實。
（二）明確目標，細化任務。圍繞20xx年醫改重點工作目標，我局對今年城鎮基本醫療保險醫改重點工作進行了分解工作任務，細化工作安排，明確主要領導親自抓，責任層層落實到人的工作職責。
二、主要工作進展情況
（一）城鎮基本醫療保險擴面征繳
1、城鎮居民：20xx年我縣居民參保居民目標任務數為27700人，占應參保城鎮居民29011人的95.48%，截止今年11月份共計參保27705人，占目標任務的95.50%。
2、城鎮職工：截止今年11月，我縣應參保職工人數為20451人，已參保19572人，占實際參保人數的95.70%。
我局將繼續加大征繳力度，預計在今年年底超額完成征繳任務。
（二）提升城鎮基本醫療保險保障水平，增強保障能力
1、在去年，城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險政策都有新的調整。尤其是城鎮居民的醫保政策，下調了起付金，提高了住院、門診報銷比例，提高了最高支付限額等優惠政策。第三季度城鎮基本醫療保險政策范圍內住院費用支付平均比例已達到71%。
2、繼續實施了由縣民政醫療救助金補助低保人群參加城鎮居民基本醫療保險個人應繳費的50%的資金，切實緩解了低收入人群的參保壓力，積極推進“應保盡保”，從而緩解“看病難、看病貴”現象。
3、為提高基本醫療保障管理水平，方便參保人員就醫，我局積極推進信息化建設，加強基金收支預算管理，建立了基金運行分析和預警管理制度，有效控制基金結余。
4、加強對定點醫療機構的監管，加強了定點醫療機構稽核領導小組工作職責，嚴格執行定點醫療機構稽查方案。定期或不定期、及近期與其他區縣上建立聯合檢查機制，對定點醫療機構、定點零售藥店通過明查暗訪、查閱資料及走訪群眾。
5、建立完善了商業補充醫療保險模式，與財產保險公司簽訂了《市縣城鎮職工補充醫療保險合作協議》，減輕參保人員參保年度內高額醫療費用負擔。
三、下一步工作打算
（一）繼續抓好宣傳工作。結合城鎮居民基本醫療保險的熱點、難點、重點工作，統籌規劃，不斷創新宣傳手段，加大宣傳力度，進一步增強城鎮居民的參保意識。
（二）繼續抓好擴面、續保工作。根據市上對城鎮居民基本醫療保險工作的.要求，我們將再添措施，繼續加大擴面力度，提高參保率，力爭實現全面覆蓋的工作目標。
（三）繼續完善市級統籌的相關工作。一是做好加快城鎮基本醫療保險基礎數據的維護工作。二是做好已參保城鎮職工醫療保險卡的制卡工作和新參保人員的建檔工作，方便群眾住院就醫。
（四）進一步完善定點醫療機構和定店零售藥店考核制度。加強對各定點醫院、藥店監督檢查，建立起社會化的科學管理體制。
（五）重點加強基金管理，強化基金的監督和檢查。在自查的基礎上，主動接受上級部門的檢查。加強財務統計工作，按時、按質、按量上報財務統計報表。
（六）繼續加大基本醫療保險的稽核力度。堅決杜絕冒名住院、掛床住院、分解住院次數、假報虛報單病種等欺詐行為的發生。
（七）不斷加強干部隊伍建設，緊密結合工作實際，切實提高干部的創新能力、綜合分析能力、經辦能力、組織能力和協調能力，真正做到內部管理規范有序，對外服務高效便捷，樹立醫保經辦機構的新形象。
總之，下一步我局將繼續在縣醫改辦的領導下，針對我局在醫改中所承擔的任務，查漏補缺、克難求進，確保各項改革任務的完成。
醫保工作總結5
××是XXXX年度X月份從××××藥房變更過來的。自從實行醫保刷卡以來，本藥房堅持執行國家及縣勞動部門的政策規定，嚴格按照所簽訂的服務協議去操作。具體如下：
一、本藥房配備兩名藥師，均為中藥師。每班均有藥師在崗，沒有掛名及頂替的現象。
二、確定醫保工作分管負責人及專職管理人員，聘任了藥品質量負責人。
三、堅持夜間售藥，方便參保人員及廣大群眾購藥。
四、憑處方銷售處方藥及中藥飲片，處方均經中藥師審核后，方可調配。處方按規定留存備查。
五、根據醫保藥品目錄，備齊備足藥品，中藥飲片達X多種，符合醫保定點藥店的要求，滿足參保人員的治療病需求。
六、為了保證藥品質量，堅持從合法渠道購進藥品，擇優購進，從未銷售假劣藥品，并加強在庫藥品管理，防止藥品變質失效，確保參保人員用藥安全有效。
七、嚴格按照醫保管理部門要求，從不利用刷卡、銷售滋補品、化妝品及生活用品，從不利用刷卡為參保人員套取現金，從不虛開發票。
八、為了提高透明度，保證參保人員知情權，堅持明碼標價，童叟無欺。如有價格變動及時調整，從而使廣大參保人員的.利益不受損失。
以上是本藥房XXXX年度醫保工作的總結，如有不妥之處請指正。
醫保工作總結6
門店管理部針對社會藥店越來越多，規模越來越大，市場競爭更加激烈的嚴峻形勢，認真研究對策、積極拓展市場、提高應變能力、注重細節管理、強化優質報務、提升品牌形象上做出了應有努力，較好的完成了銷售和利潤任務。
一是層層動員較早地落實銷售、利潤任務，并分解到各地區門店；
二是正確面對挑戰，堅持每周召開一次地區經理會議，分析形勢、檢查進度、研究對策，及時解決門店遇到的新問題；
三是加強品類管理、加大“T”類商品的銷售力度，及時實現獎勵政策，促進了“T”類產品的銷售，其銷售比例由上年的上升到今年的10；
四是積極開展多種形式的促銷活動，利用黃金周、節假日，及“”綠色銷費活動、下社區宣傳活動，促進了銷售任務的完成；
五是弘揚企業文化，培養知識型員工，對新進員工及廠商聯合舉辦的`以營銷技巧為主題培訓達1100多人，支持和鼓勵參加考試，有效地提升了員工素質；
六是與揚州晚報社聯合舉辦了“健康與保健”、“安全月”、“我心中的放心藥店”，為主題的第二屆“xx杯”有獎征文活動，進一步提升了xx的知名品牌形象；
七是強化優質服務，增強企業競爭力，積極開展十多項便民服務項目，全年送藥上門20xx次，電話預約購藥3165次，代客切片8520次，代客煎藥12468次，夜間售藥12422次（萬），增強了企業競爭力，取得了市民良好的口碑。
公司結合源遠流長的醫藥文化、藥學職業道德、企業使命、管理制度，對學員進行思想教育，通過改變態度來改變行為，強化行為來固定模式。現總結如下：
醫保工作總結7
隨著醫保的全面覆蓋，醫保在醫院整體財務收支中所占份額越來越大，醫保財務管理的重要性也愈加凸顯。當前，醫院財務賬面無法清晰準確反映各類醫保基金的財務運行狀況，嚴重影響了決策者在財務管理中的分析判斷。
一、醫院財務不能清晰反映醫保運行狀況的原因分析
（一）醫保的種類復雜，結算政策各不相同
醫院的醫保種類繁多，一般按險種分為基本醫療保險、生育保險和工傷保險；各險種按區域及經辦機構進一步劃分為省、市城鎮職工醫保，市城鎮居民醫保和新型農村合作醫療保險；省、市生育醫保和省、市工傷醫保。而不同的醫保類別的申報、結算時間不同，支付方式和具體規定也不統一，這給財務人員的統計工作造成了困難。
（二）醫保收入的明細科目設置不夠清晰
20xx年1月財政部會同衛生部等有關部門修訂了《醫院財務制度》和《醫院會計制度》，強化了醫院的收支管理和成本核算。新制度增加了有關同醫療保險機構結算的處理規定，各醫院對明細科目的設置不同，仍然不能清晰、準確區分醫保業務的具體核算內容。
（三）醫保撥款的滯后和不確定
新制度要求會計核算以權責發生制為記賬基礎，并明確了會計要素之間的關系。權責發生制是以權利或責任的發生與否為標準來確認收入和費用。不論是否已有現金的收付，按其是否體現各個會計期間的經營成果和收益情況，以確定其歸屬期。由于醫保撥款時間的滯后和金額的不確定，采用權責發生制依然存在虛增醫保收入而造成信息誤導的問題。
二、Excel醫保臺賬在財務管理中的重要作用
Excel是一款功能強大的辦公軟件，已經完全成為一種實用工具，在各個領域的核心工作中發揮著重要的作用。Excel被設計成為一個數據計算與分析的平臺，集成了強大的數據計算與分析功能，利用Excel制成的醫保臺賬具有以下特點：
（一）功能強大，工作事半功倍
Excel對實際工作的各種問題作了深入全面的研究和開發，醫保、財務工作人員可按自己的思路來創建適合實際需求的Excel臺賬，不但能有效處理龐雜的數據信息，還能大大提高工作效率和質量，而且，Excel表格也具有易于修改、便于保存的特點。
（二）靈活多樣，清晰反映醫保狀況
第一，不受科目設置的局限，直觀反映醫保明細。醫保收入項目一般包括現金支付、個人賬戶、統籌基金支付、公務員補助和大額補助，其中統籌基金的撥付受醫保結算政策的影響不能全額撥付；大額補助有的由醫保局撥付，有的由保險公司撥付，存在嚴重的拖欠現象。醫保臺賬在此可以發揮靈活多樣的特點，分類、全面地反映醫保費用的申報、撥款情況。
第二，不受會計記賬基礎的限制，顯示真實收付情況。醫保臺賬匯總登記各類醫保一個核算年度的住院費用申報、結算情況，當財務通知撥款實際到賬時，就錄入相對應的申報期間，真實、清晰地反映醫保的當期撥款、欠款情況。避免了收付實現制的收支項目不配比，不能真實反映當年收支結余；也避免了權責發生制已確認收入費用，但不一定有現金真實流入或流出的缺陷。
（三）一目了然，便于領導快速決策
首先，臺賬的數據清晰，便于進一步分析測算，為單位相關預算、決策的制定提供有效參考，而且對應關系明確，大大提高決策方向的正確性。其次，Excel電子表格軟件，可生成直觀精美的圖表，令枯燥繁雜的數字生動起來，領導者可直接、快速地制定管理解決方案。最后，辦公表格的電子化可節省辦公用紙的費用，也符合“綠色辦公”的環保理念。
三、Excel臺賬在醫保財務管理中的應用
由醫保辦有財務背景的人員負責制作醫保臺賬系列，是最佳的選擇。作為會計人員，具備財務知識和專業素質；作為醫保人員，諳熟醫保政策規定，并且了解各醫保的種類和結算要求。醫保臺賬清晰明確地反映醫保基金運行狀況，協助財務及時進行賬齡分析處理，規避潛在財務風險，為財務精細化管理工作的開展提供了有力的支撐。現就以下三點詳細介紹Excel臺賬在醫保財務管理中的具體應用：
（一）基礎數據的匯總
第一，準確錄入信息是優化財務管理的前提條件。醫保工作人員以不同醫保類型、按申報時間順序來設置臺賬，按需設立要反映的項目，待財務通知醫保撥款到賬后，根據醫保局提供的結算單據確定金額及歸屬期并錄入相應位置。工作人員必須保持踏實嚴謹的工作態度，保證信息的真實性和正確性，否則，信息失真會造成財務管理者的決策失誤。
例如，設制《市城鎮職工醫保人員住院費用申報、結算表》，目前蘭州市實行的是以定額結算為主、單病種和項目付費為輔的復合式結算方式，本表以“定額（轉科）”“單病種”“據實結算”和“特殊病種”分類，按照醫保收入項目（現金支付、個人賬戶、統籌基金支付、公務員補助和大額補助），清晰反映各期醫院申報和醫保局撥款情況，為后期相關指標的測算分析、財務的精細化管理打好了基礎。因醫保統籌撥款中存在“醫保拒付”問題，最好設立“備注”欄進行詳細說明。
第二，匯總有效數據，全盤掌握基金變動情況。醫保病人的結算信息相對于自費病人的數據更加繁雜，因此對大量數據的匯總處理非常重要。例如，設制《某年度醫院各類醫保統籌與撥款匯總表》，將各類醫保（職工、居民基本醫保，新農合，生育和工傷醫保）的重要信息匯總在一張表上反映，醫院全年醫保的結算人次、年終醫保的未平衡金額（醫保拒付款），及各明細項目的結算情況等一目了然。
（二）相關指標的測算
為規范定點醫療機構的醫療服務行為，控制醫保基金的過速增長，醫保部門設置了多種考核指標，如人次人頭比，次均費用、次均統籌、個人實際自付比例、超支比例等。為加強內部控制，醫保辦必須定期測算、動態監控相關指標，便于財務的進一步管理。如設制《醫院醫保病種超支匯總表》，按“分類匯總”各醫保病種的數據，分期測算其平均費用和超支情況；設置突出顯示異常信息，財務管理者可即時發現問題，采取有效措施以避免年終考核的扣罰。
Excel臺賬還可按“需”匯總排序，利用“格式―選項―自定義序列”，實現按內外科科室主管醫師的分類匯總，深化對問題科室的'內部管控。
（三）醫保信息的分析
大量詳實準確的數據信息，只具備了科學決策的前提，還需要運用恰當的方法來分析、推理和判斷，財務管理者才能迅速制定有效的決策方案。
第一，采用多種功能，加強內部控制機制。利用EXCEL的函數統計、分析功能，可以按需自定義函數；利用圖表功能，生成數據透視表和數據透視圖；利用各類趨勢線，分析信息內涵，揭示問題所在，預測未來走向。比如比較季節性對科室收治病種的影響；跟蹤一項控制措施的采用對科室管理的效用；分析醫保結算政策變更對醫院財務收支的影響等。
第二，動態監控分析，奠定預算管理基礎。醫保和財務部門應動態監測各項管理措施的落實和執行情況，及時調控，處理偏差；實行月度、季度、年度分析報告制度，為下期的財務預算管理打好基礎。
（四）臺賬誤差的自查
第一，完善財務對賬機制。醫保辦應及時與各醫保局和院內財務核對往來款項，尤其是年終醫保基金清算時期。對于問題要積極追蹤、說明匯報，重要信息的更改，在備注中詳細說明。
第二，Excel臺賬的復核功能。俗話說“當局者迷旁觀者清”，經常從事大量的數據錄入匯總工作，疏漏之處在所難免。可以借助EXCEL的簡單功能，進行復核，以減少誤差。
一是利用“數據―有效性”，對輸入的數據信息進行限定，并彈出出錯警告給予提醒。二是“工作組”可按要求實現同步輸入，但臺賬系列是環環相扣、賬賬相關的，為了保證數據的準確性和獨立性，不建議成組編輯，避免“一錯全錯”。三是利用臺賬中各項目之間的勾稽關系，在表側設立復核公式。例如，為《市城鎮職工醫保人員住院費用申報、結算表》，設立“總費用=現金支付+個人賬戶+統籌基金支付+公務員補助+大額補助”的公式進行驗算。
第三，Excel臺賬的保護功能。利用“工具―選項―安全性”對臺賬的使用（瀏覽和修改）設置權限；利用“單元格格式”和“保護工作表”對重要信息進行鎖定或隱藏。
本文中所述Excel臺賬功能的應用只是基礎的，醫保、財務工作人員要堅持“學而時習之”，不斷研究、開發其強大的功能，使理論與實踐相結合，在醫保財務管理中發揮更大的輔助作用；降低工作成本、提高管理效率和質量，保證醫療保險基金的有效使用及合理配置。
醫保工作總結8
醫保審核股是一個工作非常繁雜、任務比較重的部門。作為審核股一員肩負著領導助手的重任，不論在審核報賬還是在處理問題時，都得慎重考慮，做到能獨擋一面，這些都是審核股人員不可推卸的職責。20xx年以來，在局領導的親切指點和廣大同事的熱心幫助下，我認真貫徹醫療保險有關政策規定，立足崗位，安心做好本質工作，一心一意為參保人員提供優質的服務，牢固樹立了“審核股無小事”的思想，盡職盡責，努力工作，取得了一定的進步，同時存在一些很明顯的不足之處，現將總結如下：
一、主要表現
（一）認真學習，注重提高。
20xx年以來，我認真學習醫療保險各種政策法規和規章制度，不斷加強醫療保險經辦流程的學習，熟悉工作業務流程，努力增強自身業務能力。在工作之余，我還閱讀大量有關醫療保險內容的報刊書籍，學習關于醫療保險業務的各種文件，認真做到向書本學習，向領導學習，向同事學習。我深知如不虛心學習，積極求教，實踐經驗的缺乏必將成為制約個工作人能力發展的瓶頸，我覺得，局里的每位同事都是我的老師，他們中有業務骨干、有技術尖兵、有文字高手。正是不斷地虛心向他們學習求教把書本經驗轉化為實踐經驗，我自身的素質和能力才得以不斷提高，工作才能勝任。
（二）腳踏實地，努力工作審核股工作的好壞，直接影響和決定了醫保工作的整體。審核股的工作性質，給股室人員提出了強烈的能力要求和專業素養，我深知工作之難，責任之大。為此，認真制定工作計劃：
一是端正工作態度。按照崗位基本要求，我努力到“五勤”、誠心當好“四員”。五勤就是眼勤、耳勤、腦勤、手勤、腿勤，四員就是為領導當好參謀員、信息員、宣傳員和服務員。秉承一貫真誠務實做人的作風，踏實細心的工作態度，以高度的責任感和事業心來為單位服務，希望把自己所學到的書本經驗用在實踐工作中，認真努力做好工作。
二是落實工作任務。審核股對全局工作的正常運轉起著重要的作用。因此，在工作中，我堅持做到“四個不讓”，即：不讓領導布置的工作在我手中延誤，不讓正在處理的事項在我手中積壓，不讓前來辦事的參保人員在我這里受到冷落，不讓任何小道消息從我這里傳播。努力做到工作不拖沓，認真保證工作高效完成。
三是維護工作形象。我始終牢記自己是醫保局的一員，是領導身邊的一兵，言行舉止都注重約束自己，對上級機關和各級領導做到謙虛謹慎、尊重服從；對同事做到嚴于律己、寬以待人；對外界做到坦蕩處事、自重自愛，努力做到對上不輕漫，對外不卑不亢，注意用自己的一言一行維護領導的威信，維護整個機關的形象。
（三）轉變作風，擺正位置。
我始終把耐得平淡、舍得付出、默默無聞作為自己的準則；始終把增強服務意識作為一切工作的基礎；始終把思想作風建設的重點放在嚴謹、細致、扎實、求實上，腳踏實地埋頭苦干。審核股工作最大的規律就是“無規律”，“不由自主”。因此，我正確認識自身的工作和價值，正確處理苦與樂、得與失、個人利益與集體利益的關系，堅持甘于奉獻、誠實敬業，做到領導批評不言悔、取得成績不驕傲，努力保證了審核工作的高效運轉。在工作中，我始終堅持勤奮、務實、高效的工作作風，認真做好工作。服從領導安排，不計得失、不挑輕重。自工作以來，沒有耽誤過任何領導交辦的任何事情。在生活中，堅持正直、謙虛、樸實的生活作風，擺正自己的位置，尊重領導，團結同志，平等相處，以誠待人，不趨炎附勢，也不欺上壓下，正確維系好與領導、同事相處的尺與度，大事講原則，小事講風格，自覺抵制腐朽思想的侵蝕。
二、存在問題
20xx年，在領導和同志們的關心支持下，我取得的一點成績與醫保工作的實際需要相比，與領導的要求相比，都還存在著一定的差距。如工作經驗不夠豐富，畏手畏腳，不夠灑脫自在；組織協調能力和社交工作能力需要進一步提高；工作中有時出現求快；有些工作思想上存在應付現象；學習掌握新政策、新規定還不夠，對新形勢下的'工作需求還有差距；學習上不夠高標準、嚴要求等。
三、今后打算
（一）繼續嚴格遵守各項醫保政策和審核股工作職責，嚴守機關秘密，服從單位安排，腳踏實地完成各項任務。
（二）進一步加強理論文化知識和專業技術知識的學習，同時加強政策調研，不斷提高理論水平和辦事的能力。
（三）更要樹立起良好的自身形象，在工作中成為同事的榜樣，在感情上成為同事信任伙伴。
（四）工作中要學會開動腦筋，主動思考，充分發揮領導的參謀作用，積極為領導出謀劃策，探索工作的方法和思路。
（五）積極與領導進行交流，出現工作上和思想上的問題及時匯報，也希望領導能夠及時對我工作的不足進行批評指正，使我的工作能夠更加完善。總之，20xx年以來，通過努力學習和不斷摸索，收獲很大，我堅信工作只要盡心努力去做，就一定能夠做好。我決心在今后的工作中要多提高自己的素質與休養，多學習為人處世的哲學，不斷超越現在的自己，爭取更大的進步！
這一年，對于我來說，是非常有意義的一年，也可以說在我人生當中，這段回憶更是抹不去的。首先，我想借這個機會感謝科室的各位領導，感謝領導對我的信任，給了我一個非常好的鍛煉的機會。今年四月份我接受科室安排，到醫保中心工作和學習，差不多一年的時間，因為與本職工作有著密不可分的關系，作為我個人，不僅非常愿意，更非常珍惜這次機會，從4月1日到現在，雖然還不到一年，但也已經在另一個環境中經歷了春夏秋冬，現在的身心多了幾分成熟，對科室也多了幾份想念，同時更感覺對醫院和醫保中心多了幾分不同的責任。
在新的環境中，我也為自己明確了新的工作方向和目標：盡量的減少我院的拒付，同時更多的掌握醫保政策。為了實現這個方向和目標，我也做了小小的規劃，爭取在工作中多積累、學習中多思考，發現問題多反饋。
到醫保中心已經八個月了，工作是緊張而充實的，每個月都必不可少地會安排加班，有時更會有整整一天的連續加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌，主要的工作是對北京市涉及的所有定點醫療機構進行門診票據的審核。從4月1日截止目前，我的工作審核情況如下：審核門診上傳及手工退單人次總共約15251人次，審核涉及金額約3543萬元，審核單張票據總共約46萬張，最高單日審核量達到了350多份。除了對基本醫療保險的審核，有時中心還會安排我對各定點醫療機構報送的海淀醫保票據進行審核或幫助復審組對已審票據進行復審的抽查工作。
在醫保中心工作的一些同事一部分是來自各家醫院，大家在一起相處融洽，也經常會針對各家醫院的不同特點進行互相的學習和討論，這使我對其他醫院相關科室的工作性質、工作程序也有了更多的了解。審核工作中，因為票據是以個人為單位裝訂報送的，相對定點醫療機構來說，審核及發現問題也是隨機的，在審核的同時，我非常注意審核中出現的各種情況，并著重積累相關的臨床知識和醫保的相關政策、更重要的是造成拒付的各種原因。包括超物價收費、非本人定點、開藥超量、超限級收費、自費藥品、改變用藥途徑、門診票據日期與住院日期交叉、非臨床診斷必需的診療項目、部分先天疾病治療費用等等幾種拒付情況進行了登記和總結。最重要的是針對工作中遇到的我院出現的各類拒付問題，進行及時的總結、匯報工作。我院涉及的問題有超限級的診療項目、超限級用藥、開藥超量、科室超物價收費等等，每次中心組務會和小教員會后，針對會議中通知的與醫院利益緊密相關的信息，我都會及時反饋，并堅持每周四回單位向各部門主管醫保工作的領導進行了書面的工作匯報，無論刮風下雨，從來沒有間斷，我想我會繼續把它當成了一項任務和責任來認真對待和完成。
針對我院門診票據個別月份出現大量未上傳事宜，為減少因退單，延遲報銷而引起病人與我院發生矛盾，避免不必要的糾紛，我還專門請教了中心審核組長及中心網絡工程師等相關人員，總結了原因，并且及時與我院醫保辦專管上傳的人員進行聯系、溝通，極力幫助解決工作中存在的各種隱患，盡量避免因現在的費用不上傳、退單，而變成持卡后因無上傳信息而造成的拒付。不管是拒付醫院還是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，針對費用較大的拒付或因醫生的屢次失誤造成的拒付，有時我也會及時與相關科室聯系或打電話提醒告知相關醫生，希望其能夠引起足夠的重視，避免發生重復原因的拒付，由此也得到了醫生們的感激。甲流嚴重期，中心組務會中提出了明確不予報銷的個別中藥飲片復方，周四，我也及時將此消息通知各位領導，對此醫保主任也及時下達文件給相關科室，在同期就做好防止拒付的準備工作。有時我也會利用周四回院的方便條件，幫助科里及醫保辦帶送一些重要的申報材料或文件，積極地幫助同事聯系申報材料的經辦人，協調、接收相關的傳真資料等。
八個月的時間，從最初的摸索、學習、到工作中發現問題、及時反饋，到目前拒付情況的大大減少，從被拒付的多樣化到現在的拒付情況比較單一，看著中心同事對我院的拒付情況反映也越來越少，我也感到非常開心和欣慰。
為了更好的掌握醫保的相關政策，充分利用好這段工作的實踐和經歷，更好的將理論和實踐相結合，今年我還利用休息時間，參加了勞動和社會保障專業的學習班，希望通過系統地對社會五險的學習，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本職工作做好。在醫保中心的工作期間我還利用休息時間查閱一些相關的政策，翻閱了大量的資料，分析產生拒付的原因，針對定點醫療機構如何預防拒付的問題，寫了論文一篇。
明年二月底我就可以回“家”了，在剩余三個月的工作和學習中，我會更加努力的學習相關政策，配合醫保中心將高峰期的工作完成好，將醫院和科室交給我的任務完成好，希望早點回院，更快更好地和同事們一起投入到新一年的科室建設工作中去。
醫保工作總結9
1、零星報銷支付情況。20xx年全年共支付1591.00萬元。其中城鄉居民基本醫療保險基金支付1410.36萬元；3795人次。六區門診統籌共支付180.64萬元。
2、為在校大學生發生的住院費用及居民醫保停保后參加職工醫保在等待期內發生的住院費用辦理登記，核實確認后，符合條件的給予結算。
3、六區村醫培訓情況。根據局領導的統一工作部署，聯合管理部、信息部，多次深入到六區對基層定點醫療機構及各村衛生所的系統錄入及相關臺賬進行業務指導。
4、及時向信息部提相關業務需求。針對《關于調整我市基本醫療保險異地就醫直接結算相關政策的通知》（雞醫保〔20xx〕2號）中提出的自行轉診政策，馬上向信息部提交城鄉居民自行轉診的系統錄入需求。
5、優化工作流程。依據省局規定的手工報銷時限為20個工作日，結合審核部實際工作及人員配備情況，優化審核結算流程。在無特殊情況下，20個工作日內可將居民零星報銷醫療費撥付到位。
6、特殊病例的'界定情況。針對個別自行轉診并無法認定是否為急診病例的特殊情況，收取居民復印件填寫明細表，等待醫療專家給予認定。無論認定結論是否合格，均第一時間通知患者本人或其家屬，對于未構成急診的病例，耐心解釋并告知異地就醫所需材料及一站式結算等內容。
存在問題及整改情況
1、審計工作中發現的問題。11月份結束的審計工作中，發現在手工結算時存在諸多漏洞。針對存在的問題發現，零星報銷的醫療費務必需要錄入系統進行結算。
①對于各別醫療類別仍無法錄入系統的，已經匯總并報送到信息部，協調省信息中心給予解決。
②依據審計報告中提到的少支付4201.00元目前已經整改支付到賬。
2、急診界定問題。由于急診界定頻率低、時間不確定，導致積壓很多病例。建議每2周統一鑒定一次。
3、系統錄入問題。目前系統仍然無法錄入的類型有：
①失獨家庭補差；
②血液病的用血補差；
③兒童苯丙酮尿癥；
④貧困兒童先心病；
⑤自行轉診。
系統錄入后結算錯誤的類型有：
①門（急）診搶救（結算金額為0）；
②門診大病中重性精神病、艾滋病、肝硬化（獲取進段比例參數時，未找到對應報銷比例）；
③異地安置人員錄入系統結算時未設置60天等待期。針對以上系統問題已經多次提交到信息部。
4、居民因急診搶救在雞密虎未定點醫療機構住院，建議明確醫院級別。
醫保工作總結10
今年以來，在區人力資源和社會保障局的領導下，在市級業務部門的指導下，我中心緊緊圍繞20xx年醫療保險工作重點，貫徹落實醫療保險市級統籌工作，不斷完善醫療保險政策，進一步提高醫療保險待遇水平，加強基金監管，提高醫療保險管理服務水平，促進醫療保險健康持續發展。現將我區20xx年醫療保險工作總結如下。
一、基本運行情況
(一)參保擴面情況
截至12月底，全區參加城鎮醫療保險的人數為XX人，比去年年底凈增X人，完成市下達任務(凈增X人)的X%。其中城鎮職工參保XX人(在職職工XX人，退休職工XX人)，在職與退休人員比例降至2.4：1，城鎮居民參保XX人(其中學生兒童XX人，居民XX人)。
(二)基金籌集情況
截至12月底，城鎮職工基本醫療保險收繳基金XX萬元，其中統籌基金XX萬元(占基金征繳的66.6%)，個人賬戶XX萬元(占基金征繳的33.4%)，大額救助金征繳Xx萬元，離休干部保障金XX萬元。
(三)基金支出、結余情況
城鎮職工醫療保險基金支出實際應支與財務支出不同步，財務支出要滯后，截止目前財務支出到20xx年6月底，20xx年下半年暫未支出，因此實際的應支情況更能反映今年的實際運行情況。
至12月底財務(統籌支出20xx年下半年和到20xx年上半年的，還有部分未支)支出XXx萬元，其中統籌金支XXx萬元(財務當期結余XX萬元)，個人賬戶支XX萬元。其中，涉及20xx年的費用XX萬元，統籌應支付XX萬元，實際墊付XX萬元(不含超定額和保證金)。
實際應支XXx萬元，其中統籌應支XXx萬元(結余XX萬元)，個人賬戶應支XX萬元;大額救助應支Xx萬元(結余Xx萬元);離休干部保障金應支XX萬元(結余Xx萬元)。
二、參保患者受益情況
今年，城鎮職工住院XX人，住院率X%，住院人次XX人次，醫療總費用XXx萬元，次均人次費XXx元，統籌支出XXx萬元，統籌支出占住院總費用的X%;享受門診大病的患者有XX人次，醫療總費用XX萬元，統籌支付XX萬元(門診報銷比例達X%)，門診統籌支出占統籌總支出的X%;大額救助金支付Xx人次，納入大額統籌的費用為Xx萬元，大額應支Xx萬元;20xx年離休干部Xx人，離休干部長期門診購藥Xx人，門診總費用Xx萬元，離休人員定點醫院住院Xx人次，總費用XX萬元。離休干部住家庭病床Xx人次，醫療費用Xx萬元。
三、主要工作
(一)貫徹落實幾項重點工作，不斷提高基本醫療保障水平。做好檔案整理歸檔工作。在局領導的大力支持下，區醫保處按照市局要求購置了標準的檔案裝具，并組織各科室檔案專管員到市局學習，做到整檔標準化、統一化，截止12月底各科室的`檔案歸檔工作已進行至7.8月份，基本結尾。開展考察調研。了解醫保市級統籌的政策銜接、網絡建設、參保管理、兩定機構管理、基金管理以及具體工作步驟、措施等。
及時處理職工醫保市級統籌遺留問題。按照職工醫保市級統籌的有關要求，對我區存在的問題進行了認真梳理，積極與市局相關處室多次銜接，部分遺留問題得到了解決。
實行了周例會制度，每周召開主任辦公會，對上周工作及時總結，對下周工作及時安排，做到今日工作今日畢。
完成下半年的門診慢性病的評審工作，20xx年1月份新增特疾病號Xx人，12月份底新參評Xx人，通過Xx人，通過率X%(其中申報惡性腫瘤和透析的患者共有X人，通過并享受的有X人)。截至20xx年底特疾病號固定門診購藥XX人。
(二)完善協議，加強兩定機構管理
截止目前我處共有定點醫療機構X家(其中X家醫院，X家門診)藥店Xx家，進入3月份以來，我處聯合市醫保處對全市X家定點醫院和全部定點門診、藥店進行考核。截止12月份之前的個人報銷已經完成，共報銷Xx人次，基本統籌支付Xx萬余元，大額支付Xx萬余元，超大額支付X萬余元。轉外就醫備案人員Xx人，在職Xx人，退休Xx人。向省內轉院的有Xx人，向省外轉的有Xx人。
異地就醫政策有重大突破。濟南異地就醫聯網結算政策出臺以來，很大程度上解決了重病患者的醫療負擔。最近這一政策又有新變化，為了擴大患者就醫范圍，濟南由原來的X家定點醫院增加為現在的X家，上半年共有Xx人次享受這一惠民政策。
通過建立定點醫療機構分級管理衛生信用檔案來加強對定點醫療機構的管理，促進醫療機構提高醫療服務質量，控制不合理醫療費用支出。在對定點的監控上實現網絡監控與實地稽查相結合、日常檢查與不定期抽查相結合、明查與暗訪相結合。截止12月底，共計查出醫院違規X次，違規定點藥店X家，經過調查核實剔除不屬于醫保支付范圍的意外傷害X例，對于違規情況嚴重、違規次數頻繁的醫院給予暫停其定點醫療資格的處罰，對違規的藥店視情節進行相應處罰扣除保證金，對多次違規的，取消醫療保險定點資格。在個人報銷審核中，剔除不予報銷的有X例，涉及金額約X萬元。
(三)夯實基礎服務工作，提高整體經辦水平
1、加強網絡建設。市級統籌之后軟件系統及管理方式、方法有較大改變，綜合科要做好升級前后的銜接工作以及醫院等醫療機構的解釋說明工作，為統籌后的工作做好鋪墊，以便加快工作效率。
2、收繳、報銷做好政策的銜接工作。統籌后的參保政策、報銷政策也有小幅度的變動，保險科、醫管科根據市級統籌文件規定，領會文件精神，及早掌握新政策、新規定并做好對參保人員的解釋說明工作。
四、醫療保險工作中存在的主要困難及解決辦法
醫療保險已實現了無縫隙覆蓋，擴面工作已完成了它歷史性的任務，醫療保險今后工作的重點將是“促征繳”與“減支出”以便維持“收支平衡”，這是工作重點也是難點。
1、促征繳工作。收不上來就支不出去，職工參保總人數是Xx，其中繳費的只有XXx人的在職職工(退休人員不繳費)，且退休人員的個人賬戶計入金額都由單位繳納部分劃入，統籌金收入占基金總收入的X%，而統籌金支出卻占基金總支出的X%，且企業欠費、靈活就業人員、下崗職工斷保現象時有發生，造成基金征繳困難，統籌金難以維持收支平衡。居民斷保現象更是嚴重，居民連續繳費意識不足。
2、醫療保險的管理工作依然面臨著嚴峻的考驗，一方面定點醫療機構、定點零售藥店數量增加，參保人員不斷增多，老齡化嚴重，住院病號逐年增多，定點醫院對費用控制的意識不強，力度不大，醫療費用連年增長，某些定點單位、參保人員受利益驅使，想方設法套取醫保基金。另一方面醫保處各科室工作人員有限，工作量急劇增加，由于缺乏計算機、醫學、統計等專業性人才，工作效率得不到有效提高，給經辦機構帶來了極大的考驗。我們的醫療管理和醫療結算方式要與時俱進，急需進行付費方式的改革。
五、科學謀劃，求真務實，繼續做好明年的醫療保險工作
以科學發展觀為統領，以中共中央、國務院新醫改文件為指導，以《社會保險法》實施為契機，按照規范化、人性化、制度化的要求，為全區經濟發展和社會進步做出新貢獻，促進全區醫療保險經辦工作再上新臺階。
(一)夯實兩個基礎，進一步提高醫療保險管理水平
醫療保險工作直接面對廣大人民群眾，全部政策都體現在落實管理服務上，經辦責任重大。必須下大力氣夯實經辦機構建設和提高指標監控水平兩項基礎工作。
一是加強經辦機構規范化建設。著力規范窗口建設，提高醫保經辦水平，按照統一標準、簡化程序的原則，繼續優化業務流程，確保各個環節銜接順暢，為參保人員提供優質、高效、便捷的醫保服務。進一步健全內控制度，嚴格執行社保基金財務會計制度，確保基金安全完整。
二是提高指標監控水平。建立健全指標監控體制，細化涉及醫療保險費用的各項指標，根據系統即時檢測并做好統計分析報表，通過分析各項指標的變量，掌握醫療機構的醫保工作運行情況，及時發現問題，確保基金安全運行。
(二)加大醫保審核力度，確保基金安全完整
通過建立健全違規舉報獎勵制度等方式，充分發揮社會輿論監督作用，對單位和個人套取社保基金行為進行監督檢查，加大對定點機構、藥店的查處力度，按規定給予相應處理，確保基金安全。做好醫療費用審核、稽核力度，進一步優化審核流程。
(三)抓好幾項重點工作的貫徹落實
一是做好城鎮職工、居民基本醫療保險門診統籌相關工作。根據職工門診慢性病病種費用以及用藥情況，詳細分析可行的費用控制方法和付費機制，完善監督管理措施，防范基金風險，確保門診統籌順利推進、安全運行。
二是進一步加強定點醫院的監督管理，全面落實定崗醫師制度，考試合格的醫師建立醫師數據庫，醫師信息和病號住院信息一同上傳至醫保中心，醫保中心對醫師的超定額、違規等情況進行相應扣分，根據醫師得分情況對定崗醫師進行相應處罰。完善定點醫院服務協議和醫療費用結算辦法，對定點醫院實行信譽等級管理，引導其加強自我管理。
三是做好醫療付費方式改革的測算摸底工作。為醫療付費方式改革做好調研，提供事實依據。
醫保工作總結11
20xx年，我院在醫保中心的領導下，根據《xxx鐵路局醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》與《城鎮職工基本醫療保險管理暫行規定》的規定，認真開展工作，落實了一系列的醫保監管措施，規范了用藥、檢查、診療行為，提高了醫療質量，改善了服務態度、條件和環境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，針對醫療保險定點醫療機構服務質量監督考核的服務內容，做總結如下：
一、建立醫療保險組織
有健全的醫保管理組織。有一名業務院長分管醫保工作，有專門的醫保服務機構，醫院設有一名專門的醫保聯絡員。
制作標準的患者就醫流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進行就醫。將制作的就醫流程圖擺放于醫院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫流程。
建立和完善了醫保病人、醫保網絡管理等制度，并根據考核管理細則定期考核。
設有醫保政策宣傳欄、意見箱及投訴咨詢電話，定期發放醫保政策宣傳單20xx余份。科室及醫保部門及時認真解答醫保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫療服務調價信息。組織全院專門的醫保知識培訓2次，有記錄、有考試。
二、執行醫療保險政策情況
20xx年6—11月份，我院共接收鐵路職工、家屬住院病人人次，支付鐵路統籌基金xxxx萬元，門診刷卡費用xxx萬元。藥品總費用基本控制在住院總費用的40％左右，在合理檢查，合理用藥方面上基本達到了要求，嚴格控制出院帶藥量，在今年8月份醫保中心領導給我院進行了醫保工作指導，根據指出的問題和不足我院立即采取措施整改。加強了門診及住院病人的管理，嚴格控制藥物的不合理應用，對違反醫保規定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫保扣款，這些損失就從當月獎金中扣除，對一些有多次犯規行為者進行嚴肅處理，直至停止處方權，每次醫保檢查結果均由醫院質控辦下發通報，罰款由財務科落實到科室或責任人。ct、彩超等大型檢查嚴格審查適應癥，檢查陽性率達60%以上。
三、醫療服務管理工作
1、有醫保專用處方，病歷和結算單，藥品使用統一名稱。
2、嚴格按協議規定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按照醫保要求妥善保管。對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，并實行了住院費用一日清單制。
3、對超出醫保范圍藥品及診療項目，由家屬或病人簽字同意方可使用。
4、醫保科發揮良好的溝通橋梁作用。在醫、患雙方政策理解上發生沖突時，醫保科根據相關政策和規定站在公正的立場上當好裁判，以實事求是的態度作好雙方的溝通解釋，對臨床醫務人員重點是政策的宣講，對參保人員重點是專業知識的解釋，使雙方達到統一的認識，切實維護了參保人的利益。
醫保科將醫保有關政策、法規，醫保藥品適應癥以及自費藥品目錄匯編成冊，下發全院醫護人員并深入科室進行醫保政策法規的培訓，強化醫護人員對醫保政策的理解與實施，掌握醫保藥品適應癥。通過培訓、宣傳工作，使全院醫護人員對醫保政策有較多的了解，為臨床貫徹、實施好醫保政策奠定基礎。通過對護士長、醫保聯絡員的強化培訓，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執行規定、準確核查費用，隨時按醫保要求提醒、監督、規范醫生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少不合理費用的發生。與醫務科、護理部通力協作要求各科室各種報告單的數量應與醫囑、結算清單三者統一，避免多收或漏收費用；嚴格掌握適應癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析；嚴格掌握自費項目的使用，自費協議書簽署內容應明確、具體；與財務科密切合作，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤等。做到了：
一查病人，核實是否有假冒現象；
二查病情，核實是否符合入院指征；
三查病歷，核實是否有編造；
四查處方，核實用藥是否規范；五查清單，核實收費是否標準；
六查賬目，核實報銷是否合理。半年來沒有違規、違紀現象發生。
四、醫療收費與結算工作
嚴格執行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復收費現象。今年10月份，及時更新了20xx年醫保基本用藥數據庫及診療項目價格，保證了臨床記賬、結算的順利進行。
五、醫保信息系統使用及維護情況
按要求每天做了數據備份、傳輸和防病毒工作。半年來，系統運行安全，未發現病毒感染及錯帳、亂帳情況的發生，診療項目數據庫及時維護、對照。網絡系統管理到位，沒有數據丟失，造成損失情況的發生。
工作中存在的`不足之處：如有的醫務人員對病歷書寫的重要性認識不足：對病情變化的用藥情況記錄不及時；有的對醫技科室反饋的檢查單不認真核對、分析，造成病歷記載不完善現象；有些醫生對慢性病用藥范圍的標準掌握不清楚，偶爾有模棱兩可的現象。對參保人群宣傳不夠，部分參保人員對我院診療工作開展情況不盡了解。這些是我們認識到的不足之處，今后會針對不足之處認真學習、嚴格管理、及時向醫保中心請教，以促使我院的醫療保險工作愈來愈規范。
六、明年工作的打算和設想
1、加大醫保工作考核力度。增加一名專職人員，配合醫院質控部門考評醫療保險服務工作（服務態度、醫療質量、費用控制等）。
2、加強醫保政策和醫保知識的學習、宣傳和教育。
3、進一步規范和提高醫療文書的書寫質量，做到合理檢查、合理用藥。每季度召開醫院醫保工作協調會，總結分析和整改近期工作中存在的問題，把各項政策、措施落到實處。
4、申請每年外派2—3名工作人員到鐵路局管理先進的醫院學習和提高。
醫保工作總結12
二、真正改革到誰的頭上，收款、掛號進后勤服務中心馬上實施。各種思想都會涌現，發牢騷也是難免的.作為財務組長，應配合領導作好工作，受點氣，委屈點是正常的權當是為改革做點貢獻。
怕經濟上吃虧，1.進中心人員有顧慮。財務組配合領導，把改革意義講透，主要是已有人員編制不動，改革是引入機制，并非侵害他利益。
會出現管理上的銜接問題，2.人員進入中心之后。財務組多與中心工作人員聯絡，同時充分發揮管理員曹娟的管理職能，傾聽他意見，配合醫院領導完成開展的各項工作，工作過程中，發現問題，隨時解決，并按要求每月對托管人員評定優劣而打分向中心匯報，財務組在業務上多指導，使這一工作平穩過渡。
醫保工作總結13
20xx年縣醫院醫保工作總結20xx年在我院領導重視下，按照醫保中心的工作精神，我院認真開展各項工作，經過全院醫務人員的共同努力，我院的醫保工作取得了一定的成績，現將我院醫保工作總結如下：
一、領導重視，宣傳力度大
為規范診療行為，保障醫保管理持續發展，院領導高度重視，統一思想，明確目標，加強了組織領導。建立了由“一把手”負總責的醫院醫保管理工作領導小組。業務院長具體抓的醫保工作。各臨床科室科主任為第一責任人，負責本科醫保工作管理，重點負責本科醫保制度具體實施。
為使廣大職工對醫保政策及制度有較深的了解和掌握，我們進行了廣泛的宣傳學習活動。召開全院職工會議，講解醫保政策，利用會議形式加深大家對醫保工作的認識。舉辦醫保知識培訓、發放宣傳資料、閉卷考試等形式增強職工對醫保日常工作的運作能力。
二、措施得力，規章制度嚴
為使醫保病人“清清楚楚就醫，明明白白消費”，我院印發了醫保病人住院須知，使參保病人一目了然。配置了電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監督。全面推行住院病人費用“一日清單制”，并要求病人或病人家屬簽字，對醫保帳目實行公開制度，自覺接受監督。使住院病人明明白白消費。醫保管理工作領導小組制定了醫保管理制度和處罰條例，每季度召開醫院醫保管理工作領導小組會議，總結分析近期工作中存在的.問題，把各項政策措施落到實處。為進一步強化責任，規范醫療服務行為，從入院登記、住院治療、出院三個環節規范醫保服務行為，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關責任人。醫院職工開展以文明禮貌,優質服務,受到病人好評。
為將醫保工作抓緊抓實，醫院結合工作實際，我院制訂了醫療保險服務的管理規章制度。定期考評醫療保險服務態度、醫療質量、費用控制等計劃，并定期進行考評，制定改進措施。加強病房管理，經常巡視病房，進行病床邊即訪政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，查有無掛床現象，查有無冒名頂替的現象，查住院病人有無二證一卡，對不符合住院要求的病人一律不予收住。加強對科室收費及醫務人員的診療行為進行監督管理，督促檢查。及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。今年我院未出現差錯事故，全院無違紀違規現象。
三、改善服務態度，提高醫療質量
醫療保險制度給我院的發展帶來了前所未有的機遇和挑戰，正因為對于醫保工作有了一個正確的認識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責。我院分管院長不定期在晨會上及時傳達新政策和反饋醫保中心的有關醫療質量和違規通報內容，了解臨床醫務人員對醫保制度執行情況，及時溝通協調，并要求全體醫務人員熟練掌握醫保政策及業務，規范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規范行為發生，并將不合格的病歷及時交給責任醫生進行修改。
通過狠抓醫療質量管理、規范運作，凈化了醫療不合理的收費行為，提高了醫務人員的管理、醫保的意識，提高了醫療質量為參保人員提供了良好的就醫環境。大大提高了參保住院患者滿意度。通過全院職工的共同努力和認真工作，圓滿完成了全年各項任務。
在今后的工作中，我們還需嚴把政策關，從細節入手，認真總結經驗，不斷完善各項制度，認真處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，規范業務經辦流程，簡化手續，努力更多更好地為醫保人員服務，力爭把我院的醫保工作推向一個新的高度，為我院醫保工作順利開展作出貢獻。
醫保工作總結14
20xx年，對于我來說，是非常有意義的一年，也可以說在我人生當中，這段回憶更是抹不去的。首先，我想借這個機會感謝科室的各位領導，感謝領導對我的信任，給了我一個非常好的鍛煉的機會。
今年四月份我接受科室安排，到醫保中心工作和學習，差不多一年的時間。因為與本職工作有著密不可分的關系，作為我個人，不僅非常愿意，更非常珍惜這次機會。從4日到現在，雖然還不到一年，但也已經在另一個環境中經歷了春夏秋冬，現在的身心多了幾分成熟，對科室也多了幾份想念，同時更感覺對醫院和醫保中心多了幾分不同的責任。
在新的環境中，我也為自己明確了新的工作方向和目標：盡量的減少我院的拒付，同時更多的掌握醫保政策。為了實現這個方向和目標，我也做了小小的規劃，爭取在工作中多積累、學習中多思考，發現問題多反饋。到醫保中心已經八個月了，工作是緊張而充實的，每個月都必不可少地會安排加班，有時更會有整整一天的連續加班，包括中午和晚上。
工作辛苦而忙碌，主要的工作是對北京市涉及的所有定點醫療機構進行門診票據的審核。從4日截止目前，我的工作審核情況如下：審核門診上傳及手工退單人次總共約15251人次，審核涉及金額約3543萬元，審核單張票據總共約46萬張，最高單日審核量達到了35多份。
除了對基本醫療保險的審核，有時中心還會安排我對各定點醫療機構報送的海淀醫保票據進行審核或幫助復審組對已審票據進行復審的抽查工作。在醫保中心工作的一些同事一部分是來自各家醫院，大家在一起相處融洽，也經常會針對各家醫院的不同特點進行互相的學習和討論，這使我對其他醫院相關科室的工作性質、工作程序也有了更多的了解。
審核工作中，因為票據是以個人為單位裝訂報送的，相對定點醫療機構來說，審核及發現問題也是隨機的，在審核的同時，我非常注意審核中出現的'各種情況，并著重積累相關的臨床知識和醫保的相關政策、更重要的是造成拒付的各種原因。包括超物價收費、非本人定點、開藥超量、超限級收費、自費藥品、改變用藥途徑、門診票據日期與住院日期交叉、非臨床診斷必需的診療項目、部分先天疾病治療費用等等幾種拒付情況進行了登記和總結。
最重要的是針對工作中遇到的我院出現的各類拒付問題，進行及時的總結、匯報工作。我院涉及的問題有超限級的診療項目、超限級用藥、開藥超量、科室超物價收費等等，每次中心組務會和小教員會后，針對會議中通知的與醫院利益緊密相關的信息，我都會及時反饋，并堅持每周四回單位向各部門主管醫保工作的領導進行了書面的工作匯報，無論刮風下雨，從來沒有間斷，我想我會繼續把它當成了一項任務和責任來認真對待和完成。
針對我院門診票據個別月份出現大量未上傳事宜，為減少因退單，延遲報銷而引起病人與我院發生矛盾，避免不必要的糾紛，我還專門請教了中心審核組長及中心網絡工程師等相關人員，總結了原因，并且及時與我院醫保辦專管上傳的人員進行聯系、溝通，極力幫助解決工作中存在的各種隱患，盡量避免因現在的費用不上傳、退單，而變成持卡后因無上傳信息而造成的拒付。
不管是拒付醫院還是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，針對費用較大的拒付或因醫生的屢次失誤造成的拒付，有時我也會及時與相關科室聯系或打電話提醒告知相關醫生，希望其能夠引起足夠的重視，避免發生重復原因的拒付，由此也得到了醫生們的感激。甲流嚴重期，中心組務會中提出了明確不予報銷的個別中藥飲片復方，周四，我也及時將此消息通知各位領導，對此醫保主任也及時下達文件給相關科室，在同期就做好防止拒付的準備工作。
有時我也會利用周四回院的方便條件，幫助科里及醫保辦帶送一些重要的申報材料或文件，積極地幫助同事聯系申報材料的經辦人，協調、接收相關的傳真資料等。
八個月的時間，從最初的摸索、學習、到工作中發現問題、及時反饋，到目前拒付情況的大大減少，從被拒付的多樣化到現在的拒付情況比較單一，看著中心同事對我院的拒付情況反映也越來越少，我也感到非常開心和欣慰。
為了更好的掌握醫保的相關政策，充分利用好這段工作的實踐和經歷，更好的將理論和實踐相結合，今年我還利用休息時間，參加了勞動和社會保障專業的學習班，希望通過系統地對社會五險的學習，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本職工作做好。在醫保中心的工作期間我還利用休息時間查閱一些相關的政策，翻閱了大量的資料，分析產生拒付的原因，針對定點醫療機構如何預防拒付的問題，寫了論文一篇。
明年二月底我就可以回“家”了，在剩余三個月的工作和學習中，我會更加努力的學習相關政策，配合醫保中心將高峰期的工作完成好，將醫院和科室交給我的任務完成好，希望早點回院，更快更好地和同事們一起投入到新一年的科室建設工作中去。
醫保工作總結15
我在醫院主要負責的是醫保工作，到現在已經有xx年時間，時間很短，沒有什么成績可以講出來，把我這一年的工作所得向大家作出匯報。
1、自xx年1月1日起我院門診交易1272筆，住院51人次，結賬49人次，在院2人次，住院病人涉及大興，東城、宣武、朝陽、崇文五個區縣，現順利結算46筆：費用xx。37元；未結算3筆：費用xx。34元。在已經結算的費用中無拒付發生，醫保病人門診住院數據上傳準確，無垃圾數據反饋信息。
2、從1月份開展工作至今院內醫保系統運行正常，在4月份由于系統原因導致醫保單機不能正常工作，及時的與首信公司聯系并將系統修理好，細致的查找問題發生的原因，及時的安裝殺毒軟件。在xx年先對院內的醫保單機及時的進行了13次補丁的更新安裝，每次都能夠做到在最新更新的第一時間將我院的醫保系統進行及時的升級工作。期間在五月份進行醫院his系統改造，做好醫保門診住院接口順利的完成醫保病人直接his錄入然后導入醫保工作計算機的工作。
3、做好與醫保中心的上傳下達工作，對于工作中出現的問題能夠及時的解決。xx年參加市區兩級醫保中心組織的會議培訓6次，在9月23日的實施刷卡培訓會上領回讀卡器兩臺，sim卡機三臺，醫保卡試用卡一張，實施刷卡工作將在明年初在郊區縣展開。
xx年迎接區社保中心檢查兩次，xx年9月14日區社保中心閆主任一行三人對我院的醫保工作從病歷質量，物價，收費管理，醫保系統使用等幾個方面進行了督導檢查，肯定了醫院的工作同時指出了工作中存在的不足。在檢查后根據督導小組提出的問題認真整改，并將整改報告交到區醫保中心。xx年10月15號區社保中心對我院的醫療保險情況進行了檢查，對醫院給員工參加社會保險做出了較高的評價。
4、醫保工作是一個繁瑣的工作，從藥品目錄到診療目錄，再到服務設施目錄，每一項都需要認真的考對，感謝所有同事的幫助，是你們的協助才使醫保工作順利開展，xx年對院內員工從醫保的政策規定、我院能收治的病人、醫保的報銷要求、醫保中的注意事項等幾個方面進行了醫保知識的培訓。
為落實龍醫保【xx】第40號文件精神，《關于開展對醫保定點醫療機構基金使用情況調研的通知》的有關要求，我院立即組織相關人員嚴格按照城鎮職工醫療保險的政策規定和要求，對醫保基金使用情況工作進行了自查自糾，認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：
一、提高思想認識，嚴肅規范管理
為加強對醫療保險工作的領導，我院成立了以院分管院長為組長，相關科室負責人為成員的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。多次組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。加強自律管理、自我管理。
嚴格按照我院與醫保中心簽定的《連城縣醫療保險定點醫療機構服務協議書》的要求執行，合理、合法、規范地進行醫療服務，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，保證醫保基金的安全運行。
二、嚴格落實醫保管理制度，優化醫保服務管理為確保各項制度落實到位，建立健全了各項醫保管理制度，結合科室工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。按規范管理存檔相關醫保管理資料。醫護人員認真及時完成各類文書、及時將真實醫保信息上傳醫保部門。
開展優質服務，設置就醫流程圖，方便參保人員就醫。嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，所有藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的發生；對就診人員進行身份驗證，堅決杜絕冒名就診及掛床住院等現象發生。嚴格執行基本醫療保險用藥管理和診療項目管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。對就診人員要求或必需使用的目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意并簽字存檔。
三、建立長效控費機制，完成各項控費指標
我院醫保辦聯合醫、藥、護一線醫務人員以及相關科室，實行綜合性控制措施進行合理控制醫療費用。嚴格要求醫務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度檢查。嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。
充分利用醫院信息系統，實時監測全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。
加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。藥事管理小組通過藥品處方的統計信息隨時了解醫生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處，建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，并加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的限量管理規定。
我院明確規定醫務人員必須根據患者病情實際需要實施檢查，凡是費用較低的'檢查能夠明確診斷的，不得再進行同一性質的其它檢查項目；不是病情需要，同一檢查項目不得重復實施，要求大型儀器檢查陽性率達到70%以上。
加強了對醫務人員的“三基”訓練和考核，調整、充實了質控小組和醫療質量專家組的力量，要求醫務人員嚴格遵循醫療原則和診療常規，堅持因病施治、合理治療，加大了對各醫療環節的監管力度，有效地規范了醫療行為。
通過上述舉措，我院在業務量快速增長的同時，各項醫保控費指標保持在較低水平。根據統計匯總，今年1-3月份，醫院門診總人次3584人比去年同期增長1.42%；出院人次191人比去年同期下降4.5%；門診住院率4.96%同比去年下降0.3%；二次返院率6.81%同比去年下降0.19%；住院總費用108.83萬元同比去年下降10.98%，醫保基金費81.06萬元同比去年下降9.51%；藥品費用32.49萬元，同比去年下降14%，大型儀器檢查費用4.71萬元同比去年下降2.69%；平均每位出院患者醫藥費用5697.87元；較去年下降6.78%。
四、存在的問題
1、由于我院外科今年第一季度開展手術治療的患者較同期多，故耗材費用和大型儀器檢查占比略有所增長，其中耗材費用2.71萬元同比去年增長12.92%；百元耗材比3.55%同比去年增長0.71%；大型儀器檢查占比4.33%同比去年增長0.37%。
2、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，醫療保險政策認識不足，對疾病診療不規范。
五、整改措施
1、組織相關醫務人員對有關醫保文件、知識的學習。
2、堅持合理檢查，合理診治、合理應用醫療器材，對患者的輔助檢查、診療，要堅持“保證基本醫療”的原則，不得隨意擴大檢查項目，對患者應用有關醫療器材應本著質量可靠、實惠原則，堅決杜絕不合理應用。
通過對我院醫保工作的自查整改，使我院醫保工作更加科學、合理，今后我院將更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，提高我院醫療質量和服務水平，使廣大參保人員的基本醫療需求得到充分保障。
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